Уретро-влагалищные свищи — редкое заболевание, которое часто путают с пузырно-влагалищными свищами. Главное отличие уретро-влагалищных свищей в том, что они могут затрагивать сфинктерный аппарат, отвечающий за произвольное мочеиспускание, что делает их более сложными в лечении. Эти свищи требуют применения специальных методов диагностики и терапии. К сожалению, в мировой литературе очень мало информации об уретро-влагалищных свищах.
С развитием акушерской помощи случаи уретро-влагалищных свищей становятся менее частыми. В большинстве случаев они возникают во время различных гинекологических и урогинекологических операций, таких как передняя кольпоррафия, гистерэктомия, удаление дивертикулов уретры и парауретральных кист, а также операции по коррекции недержания мочи при напряжении.
Многие урогинекологи считают, что любая операция в области половых органов женщины может привести к повреждению соседних структур. Риск таких повреждений возрастает при нарушении нормального анатомо-топографического расположения органов.
В Великобритании и США операции на органах малого таза составляют более 70% случаев мочеполовых свищей. По данным Hilton, из 233 описанных случаев мочеполовых свищей, 156 (66,9%) были вызваны различными операциями на органах таза, из которых 118 (50,6%) возникли после гистерэктомии.
В развивающихся странах, включая Африку, большинство уретро-влагалищных свищей возникает как осложнение длительных родов, при которых наблюдается анатомическая или клиническая диспропорция между головкой плода и тазом. В США только 5% свищей имеют акушерское происхождение, в то время как в Нигерии, Индии и Пакистане этот показатель достигает 92%, 81% и 68% соответственно.
В развивающихся странах женщины часто не получают должной медицинской помощи во время родов. Раннее вступление в брак и ранние роды, характерные для многих африканских и азиатских стран, увеличивают риск развития акушерского свища, поскольку родовые пути еще не полностью сформированы.
На данный момент нет точных данных о распространенности акушерских свищей, так как масштабные популяционные исследования, направленные на определение распространенности этой проблемы, не проводились. Согласно данным Harrison, среди 22 000 наблюдаемых женщин частота акушерских свищей составила 0,35%. Учитывая, что большинство женщин в развивающихся странах рожают дома, а не в медицинских учреждениях, реальная распространенность может быть значительно выше. По данным ООН, в Африке и на Ближнем Востоке проживает около 2 миллионов женщин с мочеполовыми свищами, и ежегодно регистрируется около 100 000 новых случаев.
Повреждение уретры во время родов, характерное для стран Африки, часто происходит в первом периоде родов, когда шейка матки еще закрыта, а мочевой пузырь растянут и прижат головкой плода к лобковым костям. Это длительное давление может привести к некрозу тканей, затрагивающим мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, его шейку, область пузырного треугольника и иногда тазовые отделы мочеточников.
Эпидемиология акушерских свищей
По мнению А.М. Мажбица, образование некротических послеродовых свищей мочеиспускательного канала обусловлено несколькими факторами: плотностью костей черепа плода, длительностью давления головки на ткани, местом давления, состоянием тканей до родов, многократной травматизацией родового канала и разрывами шейки матки. Хотя с момента публикации работы Мажбица прошло почти 50 лет, она остается актуальной, особенно в африканских странах.
Ситуация в Европе, США и других развитых странах диаметрально противоположна. Современные стандарты ведения беременности и высокое качество акушерской помощи существенно снизили частоту акушерских свищей. Однако текущие тенденции к применению малоинвазивных хирургических методов увеличили количество операций, проводимых через влагалищный доступ. Нарушение техники выполнения таких операций может привести к травмам уретры и образованию уретро-влагалищного свища, что подчеркивает необходимость проведения этих вмешательств в специализированных медицинских учреждениях.
Часто уретро-влагалищные свищи возникают при удалении парауретральных кист и дивертикулов уретры. Хирургия этих образований обычно проводится вблизи задней стенки мочеиспускательного канала, где слой клетчатки между влагалищем и уретрой очень тонкий, особенно в области уретро-везикального сегмента. Это повышает риск повреждения уретры.
Кроме того, парауретральные кисты и дивертикулы часто инфицируются, что может привести к абсцедированию и спонтанному вскрытию во влагалище. Это вызывает выраженное воспаление в зоне их локализации, что усложняет мобилизацию тканей и может привести к повреждению стенок мочеиспускательного канала.
Недостаточный гемостаз во время операций через влагалищный доступ также может привести к образованию гематомы между задней стенкой мочеиспускательного канала и влагалищной стенкой. Небольшие гематомы обычно рассасываются самостоятельно, но более обширные могут инфицироваться, что ведет к образованию абсцесса и некрозу тканей.
В лечении недержания мочи при напряжении использование синтетических петель может вызвать эрозию уретры. Длительное использование катетеров у пациентов с неврологическими заболеваниями или в коматозном состоянии также может привести к эрозии.
Инъекции объемообразующих препаратов для лечения недержания мочи и каловой инконтиненции могут вызывать воспаление, некроз и развитие уретро-влагалищного свища, если они вводятся в ткани вокруг мочеиспускательного канала.
Лучевая терапия для лечения злокачественных опухолей также может привести к образованию тяжёлых постлучевых уретро-влагалищных свищей. Ионизирующее излучение вызывает облитерирующий артериит в артериях малого и среднего калибра, что приводит к атрофии и некрозу слизистой оболочки уретры и влагалища. Несмотря на снижение агрессивности лучевой терапии и её ограниченное применение в гинекологии, количество новых случаев свищей остаётся стабильным.
Редко встречаются онкологические свищи, возникающие в результате распада злокачественных опухолей, прорастающих в мочевые пути, что наблюдается только при запущенных формах рака.
Свищи также могут образовываться под воздействием химических факторов, если в мочевой пузырь или окружающие ткани случайно вводятся концентрированные растворы кислот, щелочей или других веществ. К причинам формирования свищей можно отнести туберкулез и брюшной тиф, при которых патологический процесс охватывает мочевые органы, а также гнойный сальпингит и параметрит, способные вызвать разрушение стенки мочевого пузыря и длительное поддержание пиурии. В качестве причин можно также упомянуть огнестрельные ранения, а также автомобильные, железнодорожные, производственные и бытовые травмы.