Мужское бесплодие
Диагностика и принципы лечебной тактики Автор: Сегал А. С., профессор кафедры урологии МГМСУ
Бесплодие представляет собой сложную и актуальную медико-социальную проблему. По статистике, от 8 до 15% супружеских пар в мире сталкиваются с проблемой отсутствия детей, хотя они не стремятся к этому. Около половины этих случаев связано с нарушением репродуктивной функции у мужчин.
Мужское бесплодие, хоть и не является отдельной нозологической единицей, приобрело самостоятельное значение благодаря своей клинической и социальной значимости. Оно может быть вызвано множеством заболеваний и факторов, что создает парадокс: современным специалистам не сложно определить, страдает ли мужчина бесплодием, но выявить причины патоспермии и эффективно лечить её представляет собой значительную трудность.
В этой связи важно учитывать два аспекта:
-
Современная медицина не располагает полными систематизированными данными о причинах различных видов патоспермии, поскольку нарушения происходят на клеточном уровне и включают микробиологические, биохимические, иммунологические и цитологические компоненты.
-
Полиэтиологический характер и разнообразие механизмов мужского бесплодия часто требуют участия в лечении не только уролога или андролога, но и терапевта, эндокринолога, невропатолога, генетика и других специалистов.
Бесплодие принято определять как отсутствие зачатия при регулярной половой жизни без контрацепции в течение по крайней мере 12 месяцев.
На сегодняшний день отсутствует единая и общепризнанная классификация мужского бесплодия. Тем не менее, важно выделять экскреторные формы, при которых нарушено выведение сперматозоидов по семявыносящим путям (например, из-за обструкции после воспалительных поражений, агенезии, травмы, ретроградной эякуляции и др.), и секреторные формы, связанные с нарушением сперматогенеза.
Секреторное бесплодие может быть следствием поражения яичек (первичный гипергонадотропный гипогонадизм) или гипоталамо-гипофизарной недостаточности (вторичный гипогонадотропный гипогонадизм). Также стоит выделить аутоиммунное бесплодие.
Различают первичное и вторичное бесплодие. При первичном бесплодии у мужчины не было случаев беременности у партнёрши, в то время как при вторичном бесплодии беременность уже наступала, но не происходит при регулярных половых контактах в течение года. Вторичное бесплодие, как правило, связано с меньшими шансами на серьёзные врождённые нарушения сперматогенеза и большими шансами на восстановление фертильности. Установлено, что при частоте половых актов 2 раза в неделю вероятность зачатия составляет 20-25% за один менструальный цикл, а при 5 актах в неделю – 40-42%.
Обследование мужчины
Поскольку мужская репродуктивная функция нарушена примерно в половине случаев бесплодия, требуется тщательное обследование мужчины в каждом подобном случае. Анамнез играет ключевую роль в выявлении причин бесплодия.
Необходимо установить продолжительность бесплодия, так как это имеет прогностическое значение. Нельзя упускать из виду нарушения копулятивной функции, хотя они составляют лишь около 2% причин бесплодия. Средняя частота менее двух половых актов в месяц может способствовать инфертильности. Также важно учитывать возможное влияние системных заболеваний, таких как сахарный диабет, туберкулез, органические расстройства нервной системы, хронические заболевания почек и печени.
Заболевания, сопровождающиеся гипертермией, также могут угнетать сперматогенез, если температура тела превышает 38°C на протяжении длительного времени.
Из оперативных вмешательств следует учитывать операции на уретре, предстательной железе, шейке мочевого пузыря, паховой грыже, а также ретроперитонеальные операции с лимфаденэктомией. Особое внимание нужно уделить перенесенным операциям по поводу варикоцеле, гидроцеле, перекрута семенного канатика, крипторхизма и срокам опущения яичек в мошонку. Вазорезекция является частой причиной хирургической обструкции семявыносящего протока и может приводить к образованию антиспермальных антител.
Важным является установление наличия воспалительных поражений уретры, предстательной железы, семенных пузырьков и особенно придатка яичка (эпидидимит). Орхит, обычно возникающий на фоне инфекционного паротита, и травмы яичек имеют крайне отрицательное прогностическое значение.
Необходимо уточнить воздействие неблагоприятных факторов на репродуктивную систему, таких как токсические вещества, алкоголизм, длительный приём определенных лекарств (например, цитостатики, гормоны), высокая температура окружающей среды, ионизирующее излучение, электромагнитные поля, недостаточное питание и другие.
Наиболее частыми причинами мужского бесплодия являются варикоцеле (встречающееся примерно в 40% случаев), аномалии развития яичек (аплазия, гипоплазия, крипторхизм) и инфекционно-воспалительные поражения придаточных половых желез (предстательной железы, семенных пузырьков, придатков яичек).
Физикальное обследование
При обследовании обращают внимание на состояние вторичных половых признаков, которые развиваются под действием андрогенов. Их недостаточное развитие может свидетельствовать о недостаточности андрогенов в период полового созревания. При оценке телосложения исследуется соотношение роста и длины нижних конечностей (трохантерный индекс должен равняться 1,96). Длинные конечности могут быть признаком нарушений.
Исследуется степень и топография подкожно-жировой клетчатки. Избыточное развитие жира в области таза, бедер и лобка может свидетельствовать о гипогонадизме. Недостаточное развитие мышечной системы и темпа оволосения также являются симптомами.
Далее проводятся осмотры половых органов. Выделения из уретры могут потребовать углубленного обследования на инфекции, передающиеся половым путём (ИППП). Гипоспадия и эписпадия могут быть причиной бесплодия, если эякулят не попадает в влагалище.
Исследование яичек проводится в положении пациента стоя. Яички должны находиться в нижней части мошонки. Патологические состояния могут проявляться в виде их высокого расположения в мошонке или паховом канале, а также в случае отсутствия их пальпации (агенезия) или их локализации в брюшной полости.
Объём яичек, составляющий около 15 см³, измеряется с помощью орхидометров. Яички объемом менее 15 см³ или 40 мм длиной считаются гипоплазированными. Существует прямая связь между объёмом яичек и числом сперматозоидов в эякуляте. Яички должны иметь эластичную консистенцию; мягкая консистенция обычно связана со снижением сперматогенеза. Маленькие и мягкие яички характерны для гипогонадотропного гипогонадизма, тогда как маленькие и плотные яички могут свидетельствовать о синдроме Клайнфельтера. Твёрдая консистенция яичка, особенно при его увеличении, требует исключения опухоли.
Придатки яичек должны иметь продолговатую форму и мягкую консистенцию. Увеличение и уплотнение придатка, как правило, связано с воспалением. Кистозные образования на придатке часто доброкачественные и не влияют на фертильность. Семявыносящие протоки пальпируются до наружных колец паховых каналов как тонкие, плотные структуры.
Варикоцеле, вызывающее патоспермию и бесплодие, не всегда связано со степенью выраженности венозного расширения. Различают несколько степеней варикоцеле, от субклинической до 3-й степени. Для исключения воспалений в придаточных половых железах проводится трансректальная пальпация предстательной железы и семенных пузырьков, а также анализ мочи, секрета простаты и спермальной плазмы на наличие воспалительных признаков.
Лабораторные и специальные исследования
Анализ эякулята является ключевым тестом для оценки фертильности мужчины, определения степени её нарушения и диагностики бесплодия. Перед проведением исследования требуется воздержание от половой активности на протяжении 3 суток. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), нормальные показатели эякулята после разжижения при комнатной температуре (20-30 минут) следующие:
-
Объем: более 2,0 мл;
-
pH: от 7,2 до 7,8;
-
Концентрация сперматозоидов: более 20 млн/мл, но не более 200 млн/мл;
-
Сперматозоиды с прогрессивным движением (категории «а» и «в»): более 50%, из них половина с быстрой линейной прогрессией (категория «а»);
-
Морфологически нормальные сперматозоиды: более 50% или более 30% с нормальной морфологией головки;
-
Содержание лейкоцитов: менее 1 млн/мл;
-
Отсутствие антиспермальных антител (MAR < 10%);
-
Отсутствие агглютинации сперматозоидов.
Эти параметры соответствуют понятию «нормозооспермия». Если первый анализ показывает нормальные результаты, повторное исследование не требуется. При выявлении патоспермии тест необходимо повторить, а если результаты второго анализа существенно отличаются, следует провести ещё одно исследование через несколько недель перед принятием решения о лечении.
В отечественной литературе классификация нарушений эякулята следующая:
-
Асперматизм — полное отсутствие эякулята.
-
Аспермия — полное отсутствие сперматозоидов и клеток сперматогенеза в эякуляте.
-
Азооспермия — отсутствие сперматозоидов при наличии клеток сперматогенеза.
-
Олигозооспермия — концентрация сперматозоидов менее 20 млн/мл.
-
Астенозооспермия — менее 50% сперматозоидов с движением категории «а» и «в» или менее 25% категории «а».
-
Тератозооспермия — менее 50% морфологически нормальных сперматозоидов или менее 30% с нормальной морфологией головки.
-
Некрозооспермия — преобладание мертвых сперматозоидов, встречается реже.
-
Олигоастенотератозооспермия — нарушение всех трёх показателей.
Абсолютное бесплодие может быть связано только с крайними формами патоспермии (аспермия, азооспермия, некрозооспермия или тяжёлые формы олигоастенотератозооспермии). В других случаях рекомендуется использовать термин «снижение фертильности», учитывая клинические и морально-психологические аспекты.
При уменьшении размеров яичек и/или концентрации сперматозоидов ниже 5 млн/мл следует определить уровень фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, а также тестостерона. Это позволит установить характер гипогонадизма: первичный гипогонадизм характеризуется повышением гонадотропных гормонов, а вторичный — их понижением. Нормальные значения концентрации гормонов могут варьироваться в зависимости от используемых диагностических наборов.
Показаниями для тестикулярной биопсии (открытой или пункционной) являются азооспермия с нормальным объемом яичек и нормальным уровнем ФСГ. Гистологическое исследование помогает определить, имеет ли место обтурационный (с сохранённым сперматогенезом, но с его значительным угнетением) или секреторный (блок созревания сперматозоидов, синдром клеток Сертоли) генез патоспермии.
Рентгенологическое исследование гипоталамо-гипофизарной области назначается при выраженной гиперпролактинемии. При подозрении на хромосомные аномалии выполняется исследование кариотипа. На основе анамнеза, объективного исследования, анализа эякулята и дополнительных тестов формируется заключение о наличии абсолютного бесплодия или снижении фертильности в результате основного заболевания. Если основной причиной является идиопатическая патоспермия, это также учитывается в диагнозе.
Лечение мужского бесплодия имеет свои особенности в зависимости от причины и уровня патологии. Основные принципы лечения включают:
-
Координацию всех диагностических и лечебных мероприятий для обоих супругов;
-
Ограничение временных рамок лечения;
-
Исключение неблагоприятных факторов, улучшение половой активности, условий труда и питания, а также отмену ненужных медикаментов;
-
Патогенетическое лечение при выявлении основного заболевания или причинного фактора. При идиопатической патоспермии применяются общеукрепляющие и витаминные препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию, и биогенные стимуляторы метаболических процессов;
-
Санацию воспалительных поражений уретры и придаточных половых желез;
-
Коррекцию крипторхизма до 3 лет;
-
Оперативное устранение варикоцеле независимо от его степени выраженности;
-
Продолжительность гормональной терапии должна составлять 2,5 месяца, учитывая цикл сперматогенеза;
-
При первичном гипогонадизме цель терапии андрогенами — поддержание мужского фенотипа и улучшение копулятивной функции. Коррекция бесплодия в этом случае маловероятна;
-
При вторичном гипогонадизме успешно используются антиэстрогенные препараты, аналоги ФСГ, ЛГ и ГТ-РГ, а также бромкриптин для блокировки избыточного пролактина;
-
Специальные методы лечения для аутоиммунного бесплодия;
-
При экскреторной азооспермии оперативное восстановление проходимости семявыносящих путей целесообразно только в неосложнённых ситуациях, а в других случаях рекомендуется применение вспомогательных репродуктивных технологий, таких как МЕЗА, ПЕЗА или ТЕЗЕ с последующим ЭКО-ИКСИ.