Урогинекология
Гиперактивный мочевой пузырь
- Диагностика гиперактивного мочевого пузыря —
- Комплексное уродинамическое исследование —
- Лечение гиперактивного мочевого пузыря —
- Медикаментозная терапия гиперактивного мочевого пузыря —
- Патогенез гиперактивного мочевого пузыря —
- Поведенческая терапия —
- Хирургические методы лечения гиперактивного мочевого пузыря —
- Эпидемиология синдрома гиперактивного мочевого пузыря
Женская сексуальная дисфункция
- Анатомия и физиология —
- Введение. Сексуальные дисфункции у женщин —
- Влияние хирургии малого таза на развитие женской сексуальной дисфункции —
- Классификация —
- Методы лечения женской сексуальной дисфункции —
- Методы обследования —
- Сексуальные дисфункции у пациенток урологического профиля —
- Эпидемиология —
- Этиология
Парауретральные кисты
- Анатомия и физиология парауретральных желез —
- Клинические проявления доброкачественных парауретральных образований —
- Методы лечения парауретральных кистозных образований и осложнения —
- Методы обследования больных с доброкачественными парауретральными образованиями —
- Распространенность доброкачественных парауретральных образований —
- Этиология и патогенез доброкачественных парауретральных образований
Раздел: ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ПАРАУРЕТРАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Этиология парауретральных кистозных образований остается спорной, и существует несколько теорий, объясняющих их происхождение и развитие.
В 1890 году в Англии Routh предложил теорию, согласно которой обструкция парауретральных желез может привести к формированию ретенционной кисты. Инфицирование кисты и ее абсцедирование вызывает разрыв стенки кисты и дренирование в уретру. Эпителизация соустья между уретрой и кистой приводит к образованию шейки дивертикула. Исследования подтвердили эту теорию: большинство парауретральных кист локализуются на заднебоковой стенке дистальных двух третей уретры.
Схема формирования парауретральной кисты и дивертикула уретры
А – обтурация протока парауретральной железы, приводящая к нарушению оттока секрета железы.
В – формирование ретенционной кисты на месте железы.
С – инфицирование и абсцедирование кисты, что приводит к формированию разрыва стенки кисты и дренированию ее в просвет уретры.
D – формирование дивертикула уретры.
Другая теория предполагает, что травма мочеиспускательного канала с обструкцией протоков парауретральных желез может вызывать кисты. Это может произойти во время родов, хирургических вмешательств или воспалительных процессов урогенитальной сферы. Однако, этот механизм сложно подтвердить, так как кисты также встречаются у нерожавших женщин и без медицинских вмешательств в анамнезе.
Также сообщалось о случаях парауретральных кист у женщин после субуретральной петлевой пластики. Некоторые кисты могут быть врожденными, о чем свидетельствуют их обнаружения у новорожденных.
Большинство авторов считают, что основной механизм развития парауретральных кистозных образований связан с обструкцией и инфекцией парауретральных желез. Это приводит к увеличению желез и развитию воспаления, формируя ретенционную кисту.
Гонорейная инфекция также может быть значимым фактором. Бактериурия часто встречается у пациенток с парауретральными кистами, что обусловлено бактериальным ростом в застойной моче кисты и рефлюксом инфицированной мочи в уретру и мочевой пузырь.
Из-за хронического воспаления слизистая оболочка парауретральных кист может изменяться, вызывая гиперпластические и неопластические изменения. В редких случаях, внутри парауретральных кист развивается карцинома, чаще у афроамериканских женщин.
Парауретральные кисты чаще встречаются у женщин в возрасте от 20 до 60 лет. Хотя частота их возникновения может быть занижена из-за пропущенных или неправильно диагностированных случаев, данные показывают, что парауретральные образования выявляются у 1-6% взрослых женщин.
Таким образом, парауретральные кисты и дивертикулы представляют собой значимую и часто недооцененную проблему, требующую внимательного подхода к диагностике и лечению.
Этиология парауретральных кистозных образований до сих пор вызывает споры. Существует несколько теорий о причинах и механизмах их возникновения.
В 1890 году в Англии Routh выдвинул теорию, согласно которой обструкция одной или нескольких парауретральных желез может привести к образованию ретенционной кисты. Если киста инфицируется и превращается в абсцесс, ее стенка может разорваться, и содержимое дренируется в уретру, что приводит к образованию шейки дивертикула.
Ряд исследований поддержали эту теорию. Анатомическое расположение большинства парауретральных кистозных образований совпадает с расположением парауретральных желез. Преимущественно они локализуются по заднебоковой стенке дистальных двух третей уретры. У 85% женщин дивертикулы выявлялись в дистальных двух третях уретры, у 60% - в средней и дистальной трети, а в 15% они были множественными. В 4% случаев местоположение было неизвестно. У некоторых женщин парауретральные железы могут быть расширены даже без симптомов.
Существует и другая теория, объясняющая возникновение кист травмой уретры, что приводит к обструкции выводных протоков парауретральных желез. Это может произойти во время родов, вследствие хирургических вмешательств, воспалительных процессов урогенитальной сферы, или бужирования уретры. Хотя этот механизм может объяснить только небольшое количество случаев, его сложно подтвердить или опровергнуть. Кисты также встречаются у нерожавших женщин и при отсутствии хирургических вмешательств на уретре.
В последние годы появились данные о развитии парауретральных кист у женщин после субуретральной петлевой пластики. HammadFT в 2007 году и MahdyA et al. в 2008 году сообщили о случаях образования кист после операции TVT, вероятно, вызванных хирургическим повреждением подслизистой ткани.
Некоторые кисты могут быть врожденными, о чем свидетельствует их наличие у новорожденных. Они могут развиваться из структур, не являющихся парауретральными железами, таких как клоакогенные кисты, кисты Гартнерова хода, и остатки Мюллерова протока. В мировой литературе также описаны случаи, связанные с аномальной дополнительной уретрой.
Попытки определить этиологию кист на основе их выстилки дали противоречивые результаты. Некоторые авторы считают, что наличие эпителия указывает на врожденное происхождение, другие полагают, что эпителий может прорастать в старые полости абсцессов. В некоторых случаях выстилка отсутствует из-за некроза, вызванного инфекцией.
Большинство авторов сходятся во мнении, что основной механизм образования парауретральных кист связан с обструкцией и инфекцией парауретральных желез. Воспаленные и увеличенные железы формируют ретенционные кисты, которые могут разорваться и дренироваться в уретру, как это описал Routh в 1890 году.
В 1953 году TeLinde предположил, что гонорейная инфекция в парауретральных железах способствует развитию кист. В исследовании 1975 года у 10 из 31 пациентки была подтверждена гонорея, а у 7 имелись анамнестические данные, указывающие на нее. В.М. Степанов и А.Н. Терпигорьев также отмечали роль гонорейной инфекции в развитии парауретральных кист.
Бактериурия — распространённый симптом у пациенток с парауретральными кистами и/или дивертикулами уретры. Однако в анализах мочи чаще обнаруживается не специфическая флора, а типичные микроорганизмы, вызывающие воспалительные заболевания мочевых путей. Считается, что бактериурия и инфекции нижних мочевых путей возникают из-за бактериального роста в застойной моче внутри кисты или дивертикула, а также рефлюкса инфицированной мочи из кисты в уретру и далее в мочевой пузырь.
Хроническое воспаление приводит к изменениям слизистой оболочки парауретральных кист, которые могут напоминать хронический цистит. Постоянная травматизация слизистой может вызвать гиперпластические и неопластические изменения внутри кисты. Хотя карцинома в парауретральных кистах встречается редко, в мировой литературе есть много публикаций об этих случаях. Такие случаи составляют около 5% всех раковых поражений уретры. По неизвестным причинам рак чаще выявляется у афроамериканских женщин с парауретральными кистами. Из опухолей 60% составляют аденокарциномы, 30% — переходноклеточные карциномы и 10% — плоскоклеточный рак.
Приобретённые кисты могут возникать из скрытого влагалищного аденоза, который также встречается у здоровых женщин. Возможное влияние гормональных изменений также нельзя исключить, поскольку железы Скене гипертрофируются во время беременности и атрофируются в климактерический период.
В последние годы наблюдается рост числа женщин с парауретральными кистами, что может быть связано с улучшением методов диагностики, в то время как ранее такие кисты могли быть пропущены или ошибочно диагностированы как хронический цистит, уретрит или гонорея.
Оценить частоту парауретральных кистозных образований сложно из-за большого количества пропущенных или неправильно диагностированных случаев. Многие исследования показывают, что у значительного числа женщин есть парауретральные образования без каких-либо симптомов. Эти образования часто имеют небольшой размер — от 2 до 16 миллиметров в диаметре, и их меньшие формы могут представлять собой увеличенные парауретральные железы.
Согласно данным S. Raz, парауретральные кисты встречаются у 1-6% взрослых женщин. Adams в своем исследовании обнаружил парауретральные образования у 4,7% из 129 женщин без активных жалоб. Andersen отметил наличие парауретральных образований у 3% женщин, проходивших лечение от рака шейки матки. В исследовании Blaivas et al., проведённом с 1994 по 2002 год, парауретральные образования были выявлены у 79 из 2000 пациенток (4%). У 66 пациенток (84%) были обнаружены дивертикулы уретры, из которых 4 (5%) малигнизировались. Также у 6 пациенток (7%) обнаружены кисты влагалища, у 4 (5%) — лейомиомы, у 2 (2,5%) — эктопированное уретероцеле, у 2 — опухоли влагалища, и у 1 — инфицированная гранулема. Средний возраст пациенток составил 41,2 года.
В 2001 году Cross et al. провели УЗИ 140 женщинам без жалоб на мочеполовую систему и обнаружили парауретральные кисты у 2,9% наблюдаемых.
Парауретральные кисты чаще всего поражают женщин в возрасте от 20 до 60 лет. В.Н. Степанов сообщил о 24 пациентках с парауретральными кистами: 11 из них были в возрасте 20-29 лет, 8 — 30-39 лет, и 5 — 40-49 лет. По данным Ginsburg, наиболее частое проявление заболевания наблюдается в 4-м десятилетии жизни: 75% больных были в возрасте 30-40 лет, средний возраст составил 37,5 лет. Самая молодая пациентка была 16 лет, а самая старшая — 73 года.
Johnson и Tancer считают, что этому заболеванию подвержены женщины всех возрастов, в то время как Adolphs и другие указывают на преобладание случаев у пациенток в возрасте от 20 до 40 лет.
Парауретральные кисты встречаются значительно чаще у женщин, чем у мужчин. Редкие случаи у мужчин обычно связаны с врождёнными пороками развития мочевой системы или хирургической травмой. Также отмечается, что парауретральные кисты развиваются в 3,5-6 раз чаще среди афроамериканцев по сравнению со светлокожими расами.
В мировой литературе имеются единичные упоминания о парауретральных кистах у новорожденных. Вопрос о том, являются ли эти образования врожденной патологией или результатом пороков развития, остаётся открытым.
Раздел: МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ПАРАУРЕТРАЛЬНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ
Первым и часто наиболее важным этапом диагностики является гинекологический осмотр и пальпация периуретральной зоны, которые в большинстве случаев позволяют поставить правильный диагноз. Обычно можно обнаружить опухолевидные образования шарообразной формы диаметром 2-4 см, мягко-эластической консистенции, с четкими границами и напряженной поверхностью. Эти образования чаще всего располагаются у наружного отверстия уретры, нередко смещая или деформируя его. В отсутствии активного воспаления они безболезненны при пальпации. При надавливании на кисту может появляться выделение содержимого из наружного отверстия уретры.
Парауретральные кисты служат резервуаром для застоя мочи и развития микроорганизмов. У таких пациенток часто встречаются инфекции нижних мочевых путей. Бактериологическое исследование выделений из парауретральных кист может показать разнообразную флору, включая гонококки в сочетании с другой гноеродной флорой. Бактериальная флора в мазках из наружного отверстия уретры или у входа в парауретральные железы часто соответствует флоре промежности, влагалища и шейки матки. Наиболее часто встречаются кишечная палочка, стафилококки, стрептококки и энтеробактерии. Тем не менее, при кистозных заболеваниях мочеиспускательного канала посевы из уретры могут быть отрицательными, а посевы мочи — стерильными, но после массажа уретры моча может стать инфицированной.
Гематурия без признаков инфекции нижних мочевых путей может указывать на наличие камня или опухоли в кистозном образовании. Цитология мочи, хотя и не является рутинным тестом, может использоваться при непонятном диагнозе или обнаружении тканевого компонента в кисте. Положительный результат цитологического исследования может заподозрить опухоль и потребовать более тщательного обследования, однако отрицательный результат не исключает полностью опухолевый процесс.
Эндоскопические методы, такие как сухая уретроскопия по Валентину и цистоуретроскопия, не всегда дают полную информацию из-за малых размеров выводных протоков желез, особенно на воспаленной слизистой оболочке уретры. Цистоуретроскопия предпочтительнее для диагностики. Уретроскопия может быть полезной при подозрении на соустье между кистозной полостью и уретрой, а также для выявления сопутствующей патологии. Обычное расположение отверстия — на задней или заднебоковой стенке уретры. Массаж уретры может вызвать выделение содержимого кисты в уретру, что облегчает локализацию отверстия. Создание положительного давления в уретре при уретроскопии с применением физиологического раствора или углекислого газа может улучшить визуализацию, расправляя складки слизистой и растягивая соустье. Инструмент медленно продвигается по уретре для тщательного осмотра на предмет дефектов.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) может проводиться трансабдоминально, эндовагинально, трансперинеально и трансректально. Современные эндоуретральные датчики позволяют выполнять УЗИ с высокой точностью, измеряя размеры, число и расположение образований относительно мочеиспускательного канала. УЗИ может выявить соустье между кистозной полостью и уретрой, дифференцировать солидные и кистозные образования, идентифицировать камни и визуализировать возможный опухолевый процесс внутри кисты. Преимущества УЗИ включают его неинвазивность, низкую цену и отсутствие радиационной нагрузки.
Оптимальный метод ультразвукового исследования парауретральных кистозных образований пока не определен. Трансабдоминальное УЗИ не всегда дает четкую визуализацию небольших образований (менее 2 см). Трансвагинальное УЗИ может быть полезным, но прямая компрессия уретры и парауретрального образования нежелательна. Трансректальное УЗИ улучшает визуализацию периуретральной области. Трансперинеальное УЗИ, при котором датчик помещается между малыми половыми губами у наружного отверстия уретры, предпочтительно для образования в дистальной части уретры, тогда как трансректальный метод лучше подходит для проксимально расположенных образований. Доплеровское сканирование при УЗИ помогает выявить атипичный кровоток в периуретральной зоне и образованиях при опухолевом поражении.
УЗИ является перспективным диагностическим методом при подозрении на парауретральные образования и полезно для определения анатомии перед оперативным вмешательством. Некоторые исследователи считают, что УЗИ должно быть методом выбора для первоначальной визуализации парауретральных кистозных образований.
Для выявления связи парауретральных кистозных образований с уретрой и диагностики дивертикулов уретры применяются микционная цистоуретрография и уретрография с созданием положительного давления в уретре.
Микционная цистоуретрография часто используется для визуализации парауретральных кистозных образований, связанных с уретрой. Диагностическая точность этого метода варьируется в пределах 44-95,2% в зависимости от источника информации. Исследование выполняется в вертикальном положении пациента. Сначала мочевой пузырь наполняется контрастным веществом, после чего выполняются рентгеновские снимки до, во время и после мочеиспускания. Иногда контрастное вещество заполняет парауретральные образования во время мочеиспускания, и они лучше видны на снимках, сделанных после процесса.
Из-за своей простоты, неинвазивности и отсутствия болевых ощущений микционная цистоуретрография рекомендуется как первичное исследование. Уретрографию с созданием положительного давления в уретре оставляют для случаев, когда микционная цистоуретрография не дает результатов, но подозрение на связь парауретрального образования с уретрой сохраняется.
Одно из исследований показало, что микционная цистоуретрография позволила диагностировать 90% дивертикулов, а уретрография с положительным давлением — ещё один дивертикул как резервный метод. Другие исследования утверждают, что уретрография с положительным давлением имеет точность 90% и выше, что делает её предпочтительным методом для диагностики при подозрении на связь парауретрального образования с уретрой.
Двухбаллонная уретрография с созданием положительного давления используется с 1950-х годов для диагностики дивертикулов уретры. Недавнее исследование на 32 женщинах показало, что уретрография с положительным давлением обладает 100% чувствительностью в диагностике дивертикулов, в то время как микционная цистоуретрография — только 44%.
Процедура технически проста. После опорожнения мочевого пузыря в уретру вводят трехходовой двухбаллонный катетер Траттнера или Дэвиса. Один баллон наполняется воздухом или контрастным веществом и прижимается к шейке мочевого пузыря, а второй баллон плотно прилегает к наружному отверстию уретры. Через катетер вводят 5-7 мл контрастного вещества, которое заполняет уретру и, при наличии сообщения, парауретральные образования. Процедура проводится под рентгеновским контролем, а для уменьшения дискомфорта используются анестезирующие гели.
Некоторые исследования продемонстрировали, что данный метод позволяет визуализировать даже небольшие образования (несколько миллиметров в диаметре). Однако маленькие образования могут быть ошибочно интерпретированы как нормальные парауретральные железы, что приводит к гипердиагностике и ненужному лечению.
Исследования сравнили ультразвуковое исследование с микционной урографией и уретрографией с положительным давлением. Все парауретральные образования, обнаруженные рентгенологическими методами, были видны и на УЗИ. В одном из исследований УЗИ помогло диагностировать 13 из 15 пациентов с дивертикулами уретры, а также выявило 2 парауретральные кисты и лейомиому. УЗИ выявило связь между парауретральным образованием и уретрой в 13 из 15 случаев, тогда как микционная урография — только в 2 случаях.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) все чаще применяется для диагностики парауретральных кистозных образований. МРТ обеспечивает высокое разрешение, позволяя детально визуализировать анатомию и патологические изменения уретры. МРТ не требует катетеризации мочевого пузыря и не подвергает пациента радиационной нагрузке, что делает её полезной в случаях, когда традиционные методы не дают ясных результатов. МРТ также позволяет быстро получать серию снимков на высоте вдоха, что удобно для диагностики.
Методы МРТ включают внутриполостную, эндовагинальную, эндоректальную и наружную МР-катушку. Несмотря на высокую чувствительность, использование эндокатушек иногда обсуждается, поскольку в некоторых исследованиях снимки без их использования не уступают по качеству. Визуализация соустья между парауретральным образованием и уретрой иногда затруднена даже при высоком разрешении.
Контрастное вещество при МРТ помогает лучше оценить структуру тканей и дифференцировать кистозные и солидные образования, а также определить наличие и стадию опухолевого процесса. Хотя МРТ все еще является относительно дорогим методом, его использование становится все более распространенным.
В области женской урологии использование МРТ остается предметом обсуждения, включая выбор между режимами Т1 и Т2 и необходимость применения эндокатушек. Необходимость уточнения возможности визуализации соустья также остается открытым вопросом.
Гистологические изменения в удаленных парауретральных образованиях часто неспецифичны и могут включать воспалительную инфильтрацию. Эпителиальная выстилка может быть представлена различными типами эпителия, и не всегда удается установить соответствие с типом эпителия в соседних сегментах уретры.
Таким образом, для диагностики парауретральных кистозных образований у женщин используются различные методы: клинические, лабораторные, эндоскопические, рентгенологические и морфологические исследования.
Раздел: МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАУРЕТРАЛЬНЫХ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Проблема лечения парауретральных кистозных образований в большинстве случаев требует хирургического вмешательства. В предоперационном периоде и в случаях, когда хирургическое лечение невозможно или нежелательно по каким-либо причинам, может быть проведена адекватная антибактериальная терапия для лечения рецидивирующих инфекций мочевых путей.
Некоторые специалисты рекомендуют не лечить небольшие кисты, которые не вызывают дискомфорта или не влияют на половую функцию. В то же время, другие считают, что даже бессимптомные образования могут подвергаться малигнизации, и поэтому требуют лечения. Как бы то ни было, независимо от клинических проявлений, парауретральные кисты должны быть подвержены лечению, которое может включать как консервативные, так и хирургические методы.
Медикаментозное лечение может включать антибактериальную терапию и инстилляцию различных растворов, таких как 5-10% колларгол и йод, для облитерации желез. Однако такие методы требуют многократных сеансов и направлены в основном на облитерацию ходов, а не на полное устранение образования.
При планировании хирургического вмешательства важно учитывать размер, положение и анатомию образования. В 1993 году Leach и др. разработали классификацию для предоперационного планирования, основанную на их опыте лечения 61 пациентки. Эта классификация, известная как L/N/S/C3, включает следующие критерии:
• L — положение образования (дистальная, средняя или проксимальная часть уретры);
• N — количество образований (одно или несколько);
• S — размер в сантиметрах;
• C3 — конфигурация (C1 — единое, множественное или седловидное), связь с уретрой (C2 — место сообщения с уретрой в дистальной, средней или проксимальной трети), наличие или отсутствие истинного недержания мочи (C3).
Среди хирургических методов существуют различные подходы, от малоинвазивных до радикальных. Например, A.М. Мажбиц и А.Г. Глухарев применяли электрокоагуляцию, где под местной анестезией использовался электрод для прижигания тканей. Однако этот метод может потребовать несколько сеансов и может быть менее эффективен. Lewis и коллеги достигли 88% успешных исходов с использованием электрокоагуляции.
Мирахмедов предложил консервативный метод, заключающийся в прижигании внутренней поверхности кисты 50% раствором азотнокислого серебра, что приводит к образованию некротического струпа, который затем отторгается. Parmenter предлагал трансвагинальное рассечение и дренирование кисты, при этом отмечалось хорошее заживление без формирования свищей.
Ellik предложил метод, включающий дренирование, промывание перекисью водорода и кюретаж, после чего полость заполнялась резорбируемой марлей. Hirschhorn использовал инъекции силиконовых и резиновых смесей для расширения кистозной полости.
Edwards и Parks описали метод, при котором дно уретры надрезалось для удаления пораженной ткани, что рекомендовано только для дистально расположенных кист из-за риска повреждения сфинктера. Tancer предложил частичное удаление кисты через вертикальный разрез на передней стенке влагалища, что может предотвратить обширные повреждения и улучшить результаты.
Методы, такие как трансвагинальная марсупиализация, описанные Spence и Duckett, а затем Lichtman и Robertson, заключаются в задней меатотомии для расширения устьев протоков, но они могут быть опасны при неправильной локализации или наличии инфекции.
Многие эксперты, включая Д.В. Кан и В.Н. Степанов, считают, что наиболее эффективным методом лечения является полное удаление кисты. Консервативные методы, такие как смазывание и прижигание, считаются неэффективными, так как они могут привести к образованию рубцов и нарушению уродинамики.
Метод полного удаления кисты, как предложил Lapides, включает иссечение образования до его основания и может использоваться при всех локализациях кистозного процесса. Также применялись трансуретральные методы, такие как резекция под контролем эндоскопа, что позволило избежать осложнений, таких как рецидивы.
Все вышеописанные методы имеют свои недостатки и могут приводить к осложнениям, таким как рецидивы, свищи, стриктуры уретры, недержание мочи и другие проблемы. По данным Lee, послеоперационные осложнения встречаются в 17% случаев, и среди них нередки деструкция уретры и уретро-влагалищные свищи.
Таким образом, несмотря на существование множества методов диагностики и лечения парауретральных кист, остаются нерешенными вопросы патогенеза, дифференциальной диагностики и оптимальных методов хирургического вмешательства. Важно также обратить внимание на профилактику и анализ послеоперационных осложнений. В русскоязычной литературе работы по этой теме в основном датируются серединой прошлого века, тогда как англоязычные источники продолжают активно публиковать новые исследования по диагностике и лечению этих заболеваний.
Раздел: АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПАРАУРЕТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ
Женский мочеиспускательный канал имеет длину 3-4 см и диаметр 7-8 мм, и практически на всей своей протяженности плотно прилегает к передней стенке влагалища. В проксимальной части уретры существует пространство, заполненное рыхлой соединительной тканью, которое постепенно сокращается, и уретра становится тесно сросшейся со стенкой влагалища. В этой области уретра легко прощупывается при пальпации.
Уретра окружена многочисленными парауретральными железами, которые представляют собой аналог простаты у мужчин. В историческом контексте стоит отметить, что еще в 1672 году Regner de Graaf описал и проиллюстрировал железоподобные структуры вокруг женской уретры, которые он назвал "женской простатой". В 1864 году Morgagni и Guerin подробно описали заболевания вульварных желез и их протоков, которые долгое время носили название Гуэреновских желез. Далее, Morgagni и Astrue провели свои наблюдения в 1875 году. В 1880 году американский гинеколог Skene, совместно с Westbrook, детально описали парауретральные протоки и железы, которые с тех пор стали известны как железы Скене. Skene акцентировал внимание на двух протоках Скене и подчеркнул их важность при инфекциях половых органов. Его работа, основанная на анатомических исследованиях, до сих пор служит основой для многих современных описаний.
Huffman JW в своей работе показал, что существуют многочисленные протоки и пазухи, выстланные эпителием, которые в основном открываются в дистальную треть женской уретры. Эти протоки формируют сложную сеть трубчатых каналов и желез, окружающих уретру, особенно по задней и боковым стенкам. Количество протоков варьирует от 6 до 31 и обычно сосредоточено в дистальной части уретры. Эти данные подтверждают связь между расположением парауретральных желез и формированием парауретральных кистозных образований.
Терминальные ветви некоторых крупных протоков могут значительно простираться параллельно мочеиспускательному каналу и частично проникать в мочевой пузырь. Однако только немногие парауретральные протоки открываются в проксимальную уретру. В проксимальной уретре также встречаются крипты и лакуны, выстланные тем же эпителием, что и терминальные парауретральные железы. Эти инвагинации могут происходить из того же эмбрионального образования, что и большие структуры, обнаруженные в дистальной уретре.
Секрет, вырабатываемый железами Скене, выполняет защитную функцию для уретры во время полового акта. Предполагается, что активность этих желез во время коитуса сопоставима с функцией желез мужской уретры. Секрет этих желез также обладает антимикробной активностью, что помогает защищать уретру от микробных инвазий.
По наблюдениям многих авторов, железы Скене подвергаются значительным изменениям на разных этапах жизни женщины: во время беременности они гипертрофируются, после родов — инволюционируют, а в климактерическом периоде — атрофируются.
Раздел: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ПАРАУРЕТРАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ:
Парауретральные кисты часто имеют неспецифические симптомы, напоминающие другие урологические заболевания, и их клинические проявления могут значительно варьироваться у разных пациенток. Симптомы зависят от стадии заболевания на момент постановки диагноза. В начале заболевания, когда парауретральная железа инфицируется, основными симптомами могут быть дизурия, учащенное мочеиспускание и выделения из уретры.
С развитием хронического воспаления вокруг кисты появляются тазовая боль и диспареуния. Также могут возникать пиурия, ощущение инородного тела в области уретры, уплотнение и повышенная чувствительность парауретральной зоны.
Наиболее частыми жалобами пациенток являются признаки мочевой инфекции (учащенное мочеиспускание, императивные позывы, болезненное мочеиспускание), наблюдаемые у более чем 90% больных. Часто присутствуют неспецифические жалобы, такие как боли в пояснице, выделения из влагалища и чувство давления во влагалище.
Среди основных симптомов парауретральных кист можно выделить: припухлость у наружного отверстия мочеиспускательного канала, гнойные выделения из уретры, боли при половом акте, расстройства мочеиспускания, боли в уретре и над лобком. Кисты мочеиспускательного канала часто сопровождаются симптомами уретрального синдрома: жжение и боли в мочеиспускательном канале, дискомфорт в области промежности и над лобком, затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию.
При воспалении кист могут образовываться абсцессы, часто вскрывающиеся в мочеиспускательный канал и приводящие к образованию дивертикулов. Гематурия требует немедленного внимания из-за возможного увеличения частоты рака уретры.
Кисты обычно представляют собой опухолевидные образования шарообразной формы, мягко-эластичной консистенции с четкими границами, поверхностью напряженной, расположенные преимущественно у наружного отверстия уретры. Размеры кист варьируются от 2 до 4 см, и они легко прощупываются через влагалище; при надавливании из уретры выделяется слизистая жидкость. В некоторых случаях могут встречаться более крупные образования.
В кистах могут образовываться конкременты, которые четко пальпируются и хорошо видны на уретрограмме.
Нередко парауретральные кисты протекают бессимптомно и обнаруживаются только при профилактическом осмотре. Частота бессимптомного течения варьирует от 1,6% до 20% случаев.
Одной из причин разнообразия симптоматики парауретральных кистозных образований может быть частое использование антибиотиков пациентами и врачами, что сглаживает клиническую картину и предотвращает формирование абсцессов.
Женщины часто сталкиваются с различными заболеваниями мочеиспускательного канала. Наиболее распространены патологии воспалительного и опухолевого характера, такие как уретриты, кисты, дивертикулы, выпадения слизистой оболочки, стриктуры различной этиологии и другие. Особого внимания заслуживают доброкачественные парауретральные образования, в частности кистозные заболевания уретры. Для лучшего понимания проблемы следует рассмотреть некоторые особенности парауретральных желез.
Этиология парауретральных кистозных образований остается спорной, и существует несколько теорий, объясняющих их происхождение и развитие.
В 1890 году в Англии Routh предложил теорию, согласно которой обструкция парауретральных желез может привести к формированию ретенционной кисты. Инфицирование кисты и ее абсцедирование вызывает разрыв стенки кисты и дренирование в уретру. Эпителизация соустья между уретрой и кистой приводит к образованию шейки дивертикула. Исследования подтвердили эту теорию: большинство парауретральных кист локализуются на заднебоковой стенке дистальных двух третей уретры.
Рисунок 1.1. Устранение латерального дефекта лобково-шеечной фасции при помощи синтетической сетки
А – обтурация протока парауретральной железы, приводящая к нарушению оттока секрета железы.
В – формирование ретенционной кисты на месте железы.
С – инфицирование и абсцедирование кисты, что приводит к формированию разрыва стенки кисты и дренированию ее в просвет уретры.
D – формирование дивертикула уретры.
Другая теория предполагает, что травма мочеиспускательного канала с обструкцией протоков парауретральных желез может вызывать кисты. Это может произойти во время родов, хирургических вмешательств или воспалительных процессов урогенитальной сферы. Однако, этот механизм сложно подтвердить, так как кисты также встречаются у нерожавших женщин и без медицинских вмешательств в анамнезе.
Также сообщалось о случаях парауретральных кист у женщин после субуретральной петлевой пластики. Некоторые кисты могут быть врожденными, о чем свидетельствуют их обнаружения у новорожденных.
Большинство авторов считают, что основной механизм развития парауретральных кистозных образований связан с обструкцией и инфекцией парауретральных желез. Это приводит к увеличению желез и развитию воспаления, формируя ретенционную кисту.
Гонорейная инфекция также может быть значимым фактором. Бактериурия часто встречается у пациенток с парауретральными кистами, что обусловлено бактериальным ростом в застойной моче кисты и рефлюксом инфицированной мочи в уретру и мочевой пузырь.
Из-за хронического воспаления слизистая оболочка парауретральных кист может изменяться, вызывая гиперпластические и неопластические изменения. В редких случаях, внутри парауретральных кист развивается карцинома, чаще у афроамериканских женщин.
Парауретральные кисты чаще встречаются у женщин в возрасте от 20 до 60 лет. Хотя частота их возникновения может быть занижена из-за пропущенных или неправильно диагностированных случаев, данные показывают, что парауретральные образования выявляются у 1-6% взрослых женщин.
Таким образом, парауретральные кисты и дивертикулы представляют собой значимую и часто недооцененную проблему, требующую внимательного подхода к диагностике и лечению.
Этиология парауретральных кистозных образований до сих пор вызывает споры. Существует несколько теорий о причинах и механизмах их возникновения.
В 1890 году в Англии Routh выдвинул теорию, согласно которой обструкция одной или нескольких парауретральных желез может привести к образованию ретенционной кисты. Если киста инфицируется и превращается в абсцесс, ее стенка может разорваться, и содержимое дренируется в уретру, что приводит к образованию шейки дивертикула.
Ряд исследований поддержали эту теорию. Анатомическое расположение большинства парауретральных кистозных образований совпадает с расположением парауретральных желез. Преимущественно они локализуются по заднебоковой стенке дистальных двух третей уретры. У 85% женщин дивертикулы выявлялись в дистальных двух третях уретры, у 60% - в средней и дистальной трети, а в 15% они были множественными. В 4% случаев местоположение было неизвестно. У некоторых женщин парауретральные железы могут быть расширены даже без симптомов.
Существует и другая теория, объясняющая возникновение кист травмой уретры, что приводит к обструкции выводных протоков парауретральных желез. Это может произойти во время родов, вследствие хирургических вмешательств, воспалительных процессов урогенитальной сферы, или бужирования уретры. Хотя этот механизм может объяснить только небольшое количество случаев, его сложно подтвердить или опровергнуть. Кисты также встречаются у нерожавших женщин и при отсутствии хирургических вмешательств на уретре.
В последние годы появились данные о развитии парауретральных кист у женщин после субуретральной петлевой пластики. HammadFT в 2007 году и MahdyA et al. в 2008 году сообщили о случаях образования кист после операции TVT, вероятно, вызванных хирургическим повреждением подслизистой ткани.
Некоторые кисты могут быть врожденными, о чем свидетельствует их наличие у новорожденных. Они могут развиваться из структур, не являющихся парауретральными железами, таких как клоакогенные кисты, кисты Гартнерова хода, и остатки Мюллерова протока. В мировой литературе также описаны случаи, связанные с аномальной дополнительной уретрой.
Попытки определить этиологию кист на основе их выстилки дали противоречивые результаты. Некоторые авторы считают, что наличие эпителия указывает на врожденное происхождение, другие полагают, что эпителий может прорастать в старые полости абсцессов. В некоторых случаях выстилка отсутствует из-за некроза, вызванного инфекцией.
Большинство авторов сходятся во мнении, что основной механизм образования парауретральных кист связан с обструкцией и инфекцией парауретральных желез. Воспаленные и увеличенные железы формируют ретенционные кисты, которые могут разорваться и дренироваться в уретру, как это описал Routh в 1890 году.
В 1953 году TeLinde предположил, что гонорейная инфекция в парауретральных железах способствует развитию кист. В исследовании 1975 года у 10 из 31 пациентки была подтверждена гонорея, а у 7 имелись анамнестические данные, указывающие на нее. В.М. Степанов и А.Н. Терпигорьев также отмечали роль гонорейной инфекции в развитии парауретральных кист.
Бактериурия — распространённый симптом у пациенток с парауретральными кистами и/или дивертикулами уретры. Однако в анализах мочи чаще обнаруживается не специфическая флора, а типичные микроорганизмы, вызывающие воспалительные заболевания мочевых путей. Считается, что бактериурия и инфекции нижних мочевых путей возникают из-за бактериального роста в застойной моче внутри кисты или дивертикула, а также рефлюкса инфицированной мочи из кисты в уретру и далее в мочевой пузырь.
Хроническое воспаление приводит к изменениям слизистой оболочки парауретральных кист, которые могут напоминать хронический цистит. Постоянная травматизация слизистой может вызвать гиперпластические и неопластические изменения внутри кисты. Хотя карцинома в парауретральных кистах встречается редко, в мировой литературе есть много публикаций об этих случаях. Такие случаи составляют около 5% всех раковых поражений уретры. По неизвестным причинам рак чаще выявляется у афроамериканских женщин с парауретральными кистами. Из опухолей 60% составляют аденокарциномы, 30% — переходноклеточные карциномы и 10% — плоскоклеточный рак.
Приобретённые кисты могут возникать из скрытого влагалищного аденоза, который также встречается у здоровых женщин. Возможное влияние гормональных изменений также нельзя исключить, поскольку железы Скене гипертрофируются во время беременности и атрофируются в климактерический период.
В последние годы наблюдается рост числа женщин с парауретральными кистами, что может быть связано с улучшением методов диагностики, в то время как ранее такие кисты могли быть пропущены или ошибочно диагностированы как хронический цистит, уретрит или гонорея.
Оценить частоту парауретральных кистозных образований сложно из-за большого количества пропущенных или неправильно диагностированных случаев. Многие исследования показывают, что у значительного числа женщин есть парауретральные образования без каких-либо симптомов. Эти образования часто имеют небольшой размер — от 2 до 16 миллиметров в диаметре, и их меньшие формы могут представлять собой увеличенные парауретральные железы.
Согласно данным S. Raz, парауретральные кисты встречаются у 1-6% взрослых женщин. Adams в своем исследовании обнаружил парауретральные образования у 4,7% из 129 женщин без активных жалоб. Andersen отметил наличие парауретральных образований у 3% женщин, проходивших лечение от рака шейки матки. В исследовании Blaivas et al., проведённом с 1994 по 2002 год, парауретральные образования были выявлены у 79 из 2000 пациенток (4%). У 66 пациенток (84%) были обнаружены дивертикулы уретры, из которых 4 (5%) малигнизировались. Также у 6 пациенток (7%) обнаружены кисты влагалища, у 4 (5%) — лейомиомы, у 2 (2,5%) — эктопированное уретероцеле, у 2 — опухоли влагалища, и у 1 — инфицированная гранулема. Средний возраст пациенток составил 41,2 года.
В 2001 году Cross et al. провели УЗИ 140 женщинам без жалоб на мочеполовую систему и обнаружили парауретральные кисты у 2,9% наблюдаемых.
Парауретральные кисты чаще всего поражают женщин в возрасте от 20 до 60 лет. В.Н. Степанов сообщил о 24 пациентках с парауретральными кистами: 11 из них были в возрасте 20-29 лет, 8 — 30-39 лет, и 5 — 40-49 лет. По данным Ginsburg, наиболее частое проявление заболевания наблюдается в 4-м десятилетии жизни: 75% больных были в возрасте 30-40 лет, средний возраст составил 37,5 лет. Самая молодая пациентка была 16 лет, а самая старшая — 73 года.
Johnson и Tancer считают, что этому заболеванию подвержены женщины всех возрастов, в то время как Adolphs и другие указывают на преобладание случаев у пациенток в возрасте от 20 до 40 лет.
Парауретральные кисты встречаются значительно чаще у женщин, чем у мужчин. Редкие случаи у мужчин обычно связаны с врождёнными пороками развития мочевой системы или хирургической травмой. Также отмечается, что парауретральные кисты развиваются в 3,5-6 раз чаще среди афроамериканцев по сравнению со светлокожими расами.
В мировой литературе имеются единичные упоминания о парауретральных кистах у новорожденных. Вопрос о том, являются ли эти образования врожденной патологией или результатом пороков развития, остаётся открытым.
Раздел: МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ПАРАУРЕТРАЛЬНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ
Первым и часто наиболее важным этапом диагностики является гинекологический осмотр и пальпация периуретральной зоны, которые в большинстве случаев позволяют поставить правильный диагноз. Обычно можно обнаружить опухолевидные образования шарообразной формы диаметром 2-4 см, мягко-эластической консистенции, с четкими границами и напряженной поверхностью. Эти образования чаще всего располагаются у наружного отверстия уретры, нередко смещая или деформируя его. В отсутствии активного воспаления они безболезненны при пальпации. При надавливании на кисту может появляться выделение содержимого из наружного отверстия уретры.
Парауретральные кисты служат резервуаром для застоя мочи и развития микроорганизмов. У таких пациенток часто встречаются инфекции нижних мочевых путей. Бактериологическое исследование выделений из парауретральных кист может показать разнообразную флору, включая гонококки в сочетании с другой гноеродной флорой. Бактериальная флора в мазках из наружного отверстия уретры или у входа в парауретральные железы часто соответствует флоре промежности, влагалища и шейки матки. Наиболее часто встречаются кишечная палочка, стафилококки, стрептококки и энтеробактерии. Тем не менее, при кистозных заболеваниях мочеиспускательного канала посевы из уретры могут быть отрицательными, а посевы мочи — стерильными, но после массажа уретры моча может стать инфицированной.
Гематурия без признаков инфекции нижних мочевых путей может указывать на наличие камня или опухоли в кистозном образовании. Цитология мочи, хотя и не является рутинным тестом, может использоваться при непонятном диагнозе или обнаружении тканевого компонента в кисте. Положительный результат цитологического исследования может заподозрить опухоль и потребовать более тщательного обследования, однако отрицательный результат не исключает полностью опухолевый процесс.
Эндоскопические методы, такие как сухая уретроскопия по Валентину и цистоуретроскопия, не всегда дают полную информацию из-за малых размеров выводных протоков желез, особенно на воспаленной слизистой оболочке уретры. Цистоуретроскопия предпочтительнее для диагностики. Уретроскопия может быть полезной при подозрении на соустье между кистозной полостью и уретрой, а также для выявления сопутствующей патологии. Обычное расположение отверстия — на задней или заднебоковой стенке уретры. Массаж уретры может вызвать выделение содержимого кисты в уретру, что облегчает локализацию отверстия. Создание положительного давления в уретре при уретроскопии с применением физиологического раствора или углекислого газа может улучшить визуализацию, расправляя складки слизистой и растягивая соустье. Инструмент медленно продвигается по уретре для тщательного осмотра на предмет дефектов.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) может проводиться трансабдоминально, эндовагинально, трансперинеально и трансректально. Современные эндоуретральные датчики позволяют выполнять УЗИ с высокой точностью, измеряя размеры, число и расположение образований относительно мочеиспускательного канала. УЗИ может выявить соустье между кистозной полостью и уретрой, дифференцировать солидные и кистозные образования, идентифицировать камни и визуализировать возможный опухолевый процесс внутри кисты. Преимущества УЗИ включают его неинвазивность, низкую цену и отсутствие радиационной нагрузки.
Оптимальный метод ультразвукового исследования парауретральных кистозных образований пока не определен. Трансабдоминальное УЗИ не всегда дает четкую визуализацию небольших образований (менее 2 см). Трансвагинальное УЗИ может быть полезным, но прямая компрессия уретры и парауретрального образования нежелательна. Трансректальное УЗИ улучшает визуализацию периуретральной области. Трансперинеальное УЗИ, при котором датчик помещается между малыми половыми губами у наружного отверстия уретры, предпочтительно для образования в дистальной части уретры, тогда как трансректальный метод лучше подходит для проксимально расположенных образований. Доплеровское сканирование при УЗИ помогает выявить атипичный кровоток в периуретральной зоне и образованиях при опухолевом поражении.
УЗИ является перспективным диагностическим методом при подозрении на парауретральные образования и полезно для определения анатомии перед оперативным вмешательством. Некоторые исследователи считают, что УЗИ должно быть методом выбора для первоначальной визуализации парауретральных кистозных образований.
Для выявления связи парауретральных кистозных образований с уретрой и диагностики дивертикулов уретры применяются микционная цистоуретрография и уретрография с созданием положительного давления в уретре.
Микционная цистоуретрография часто используется для визуализации парауретральных кистозных образований, связанных с уретрой. Диагностическая точность этого метода варьируется в пределах 44-95,2% в зависимости от источника информации. Исследование выполняется в вертикальном положении пациента. Сначала мочевой пузырь наполняется контрастным веществом, после чего выполняются рентгеновские снимки до, во время и после мочеиспускания. Иногда контрастное вещество заполняет парауретральные образования во время мочеиспускания, и они лучше видны на снимках, сделанных после процесса.
Из-за своей простоты, неинвазивности и отсутствия болевых ощущений микционная цистоуретрография рекомендуется как первичное исследование. Уретрографию с созданием положительного давления в уретре оставляют для случаев, когда микционная цистоуретрография не дает результатов, но подозрение на связь парауретрального образования с уретрой сохраняется.
Одно из исследований показало, что микционная цистоуретрография позволила диагностировать 90% дивертикулов, а уретрография с положительным давлением — ещё один дивертикул как резервный метод. Другие исследования утверждают, что уретрография с положительным давлением имеет точность 90% и выше, что делает её предпочтительным методом для диагностики при подозрении на связь парауретрального образования с уретрой.
Двухбаллонная уретрография с созданием положительного давления используется с 1950-х годов для диагностики дивертикулов уретры. Недавнее исследование на 32 женщинах показало, что уретрография с положительным давлением обладает 100% чувствительностью в диагностике дивертикулов, в то время как микционная цистоуретрография — только 44%.
Процедура технически проста. После опорожнения мочевого пузыря в уретру вводят трехходовой двухбаллонный катетер Траттнера или Дэвиса. Один баллон наполняется воздухом или контрастным веществом и прижимается к шейке мочевого пузыря, а второй баллон плотно прилегает к наружному отверстию уретры. Через катетер вводят 5-7 мл контрастного вещества, которое заполняет уретру и, при наличии сообщения, парауретральные образования. Процедура проводится под рентгеновским контролем, а для уменьшения дискомфорта используются анестезирующие гели.
Некоторые исследования продемонстрировали, что данный метод позволяет визуализировать даже небольшие образования (несколько миллиметров в диаметре). Однако маленькие образования могут быть ошибочно интерпретированы как нормальные парауретральные железы, что приводит к гипердиагностике и ненужному лечению.
Исследования сравнили ультразвуковое исследование с микционной урографией и уретрографией с положительным давлением. Все парауретральные образования, обнаруженные рентгенологическими методами, были видны и на УЗИ. В одном из исследований УЗИ помогло диагностировать 13 из 15 пациентов с дивертикулами уретры, а также выявило 2 парауретральные кисты и лейомиому. УЗИ выявило связь между парауретральным образованием и уретрой в 13 из 15 случаев, тогда как микционная урография — только в 2 случаях.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) все чаще применяется для диагностики парауретральных кистозных образований. МРТ обеспечивает высокое разрешение, позволяя детально визуализировать анатомию и патологические изменения уретры. МРТ не требует катетеризации мочевого пузыря и не подвергает пациента радиационной нагрузке, что делает её полезной в случаях, когда традиционные методы не дают ясных результатов. МРТ также позволяет быстро получать серию снимков на высоте вдоха, что удобно для диагностики.
Методы МРТ включают внутриполостную, эндовагинальную, эндоректальную и наружную МР-катушку. Несмотря на высокую чувствительность, использование эндокатушек иногда обсуждается, поскольку в некоторых исследованиях снимки без их использования не уступают по качеству. Визуализация соустья между парауретральным образованием и уретрой иногда затруднена даже при высоком разрешении.
Контрастное вещество при МРТ помогает лучше оценить структуру тканей и дифференцировать кистозные и солидные образования, а также определить наличие и стадию опухолевого процесса. Хотя МРТ все еще является относительно дорогим методом, его использование становится все более распространенным.
В области женской урологии использование МРТ остается предметом обсуждения, включая выбор между режимами Т1 и Т2 и необходимость применения эндокатушек. Необходимость уточнения возможности визуализации соустья также остается открытым вопросом.
Гистологические изменения в удаленных парауретральных образованиях часто неспецифичны и могут включать воспалительную инфильтрацию. Эпителиальная выстилка может быть представлена различными типами эпителия, и не всегда удается установить соответствие с типом эпителия в соседних сегментах уретры.
Таким образом, для диагностики парауретральных кистозных образований у женщин используются различные методы: клинические, лабораторные, эндоскопические, рентгенологические и морфологические исследования.
Раздел: МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАУРЕТРАЛЬНЫХ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Проблема лечения парауретральных кистозных образований в большинстве случаев требует хирургического вмешательства. В предоперационном периоде и в случаях, когда хирургическое лечение невозможно или нежелательно по каким-либо причинам, может быть проведена адекватная антибактериальная терапия для лечения рецидивирующих инфекций мочевых путей.
Некоторые специалисты рекомендуют не лечить небольшие кисты, которые не вызывают дискомфорта или не влияют на половую функцию. В то же время, другие считают, что даже бессимптомные образования могут подвергаться малигнизации, и поэтому требуют лечения. Как бы то ни было, независимо от клинических проявлений, парауретральные кисты должны быть подвержены лечению, которое может включать как консервативные, так и хирургические методы.
Медикаментозное лечение может включать антибактериальную терапию и инстилляцию различных растворов, таких как 5-10% колларгол и йод, для облитерации желез. Однако такие методы требуют многократных сеансов и направлены в основном на облитерацию ходов, а не на полное устранение образования.
При планировании хирургического вмешательства важно учитывать размер, положение и анатомию образования. В 1993 году Leach и др. разработали классификацию для предоперационного планирования, основанную на их опыте лечения 61 пациентки. Эта классификация, известная как L/N/S/C3, включает следующие критерии:
• L — положение образования (дистальная, средняя или проксимальная часть уретры);
• N — количество образований (одно или несколько);
• S — размер в сантиметрах;
• C3 — конфигурация (C1 — единое, множественное или седловидное), связь с уретрой (C2 — место сообщения с уретрой в дистальной, средней или проксимальной трети), наличие или отсутствие истинного недержания мочи (C3).
Среди хирургических методов существуют различные подходы, от малоинвазивных до радикальных. Например, A.М. Мажбиц и А.Г. Глухарев применяли электрокоагуляцию, где под местной анестезией использовался электрод для прижигания тканей. Однако этот метод может потребовать несколько сеансов и может быть менее эффективен. Lewis и коллеги достигли 88% успешных исходов с использованием электрокоагуляции.
Мирахмедов предложил консервативный метод, заключающийся в прижигании внутренней поверхности кисты 50% раствором азотнокислого серебра, что приводит к образованию некротического струпа, который затем отторгается. Parmenter предлагал трансвагинальное рассечение и дренирование кисты, при этом отмечалось хорошее заживление без формирования свищей.
Ellik предложил метод, включающий дренирование, промывание перекисью водорода и кюретаж, после чего полость заполнялась резорбируемой марлей. Hirschhorn использовал инъекции силиконовых и резиновых смесей для расширения кистозной полости.
Edwards и Parks описали метод, при котором дно уретры надрезалось для удаления пораженной ткани, что рекомендовано только для дистально расположенных кист из-за риска повреждения сфинктера. Tancer предложил частичное удаление кисты через вертикальный разрез на передней стенке влагалища, что может предотвратить обширные повреждения и улучшить результаты.
Методы, такие как трансвагинальная марсупиализация, описанные Spence и Duckett, а затем Lichtman и Robertson, заключаются в задней меатотомии для расширения устьев протоков, но они могут быть опасны при неправильной локализации или наличии инфекции.
Многие эксперты, включая Д.В. Кан и В.Н. Степанов, считают, что наиболее эффективным методом лечения является полное удаление кисты. Консервативные методы, такие как смазывание и прижигание, считаются неэффективными, так как они могут привести к образованию рубцов и нарушению уродинамики.
Метод полного удаления кисты, как предложил Lapides, включает иссечение образования до его основания и может использоваться при всех локализациях кистозного процесса. Также применялись трансуретральные методы, такие как резекция под контролем эндоскопа, что позволило избежать осложнений, таких как рецидивы.
Все вышеописанные методы имеют свои недостатки и могут приводить к осложнениям, таким как рецидивы, свищи, стриктуры уретры, недержание мочи и другие проблемы. По данным Lee, послеоперационные осложнения встречаются в 17% случаев, и среди них нередки деструкция уретры и уретро-влагалищные свищи.
Таким образом, несмотря на существование множества методов диагностики и лечения парауретральных кист, остаются нерешенными вопросы патогенеза, дифференциальной диагностики и оптимальных методов хирургического вмешательства. Важно также обратить внимание на профилактику и анализ послеоперационных осложнений. В русскоязычной литературе работы по этой теме в основном датируются серединой прошлого века, тогда как англоязычные источники продолжают активно публиковать новые исследования по диагностике и лечению этих заболеваний.
Раздел: АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПАРАУРЕТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ
Женский мочеиспускательный канал имеет длину 3-4 см и диаметр 7-8 мм, и практически на всей своей протяженности плотно прилегает к передней стенке влагалища. В проксимальной части уретры существует пространство, заполненное рыхлой соединительной тканью, которое постепенно сокращается, и уретра становится тесно сросшейся со стенкой влагалища. В этой области уретра легко прощупывается при пальпации.
Уретра окружена многочисленными парауретральными железами, которые представляют собой аналог простаты у мужчин. В историческом контексте стоит отметить, что еще в 1672 году Regner de Graaf описал и проиллюстрировал железоподобные структуры вокруг женской уретры, которые он назвал "женской простатой". В 1864 году Morgagni и Guerin подробно описали заболевания вульварных желез и их протоков, которые долгое время носили название Гуэреновских желез. Далее, Morgagni и Astrue провели свои наблюдения в 1875 году. В 1880 году американский гинеколог Skene, совместно с Westbrook, детально описали парауретральные протоки и железы, которые с тех пор стали известны как железы Скене. Skene акцентировал внимание на двух протоках Скене и подчеркнул их важность при инфекциях половых органов. Его работа, основанная на анатомических исследованиях, до сих пор служит основой для многих современных описаний.
Huffman JW в своей работе показал, что существуют многочисленные протоки и пазухи, выстланные эпителием, которые в основном открываются в дистальную треть женской уретры. Эти протоки формируют сложную сеть трубчатых каналов и желез, окружающих уретру, особенно по задней и боковым стенкам. Количество протоков варьирует от 6 до 31 и обычно сосредоточено в дистальной части уретры. Эти данные подтверждают связь между расположением парауретральных желез и формированием парауретральных кистозных образований.
Терминальные ветви некоторых крупных протоков могут значительно простираться параллельно мочеиспускательному каналу и частично проникать в мочевой пузырь. Однако только немногие парауретральные протоки открываются в проксимальную уретру. В проксимальной уретре также встречаются крипты и лакуны, выстланные тем же эпителием, что и терминальные парауретральные железы. Эти инвагинации могут происходить из того же эмбрионального образования, что и большие структуры, обнаруженные в дистальной уретре.
Секрет, вырабатываемый железами Скене, выполняет защитную функцию для уретры во время полового акта. Предполагается, что активность этих желез во время коитуса сопоставима с функцией желез мужской уретры. Секрет этих желез также обладает антимикробной активностью, что помогает защищать уретру от микробных инвазий.
По наблюдениям многих авторов, железы Скене подвергаются значительным изменениям на разных этапах жизни женщины: во время беременности они гипертрофируются, после родов — инволюционируют, а в климактерическом периоде — атрофируются.
Раздел: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ПАРАУРЕТРАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ:
Парауретральные кисты часто имеют неспецифические симптомы, напоминающие другие урологические заболевания, и их клинические проявления могут значительно варьироваться у разных пациенток. Симптомы зависят от стадии заболевания на момент постановки диагноза. В начале заболевания, когда парауретральная железа инфицируется, основными симптомами могут быть дизурия, учащенное мочеиспускание и выделения из уретры.
С развитием хронического воспаления вокруг кисты появляются тазовая боль и диспареуния. Также могут возникать пиурия, ощущение инородного тела в области уретры, уплотнение и повышенная чувствительность парауретральной зоны.
Наиболее частыми жалобами пациенток являются признаки мочевой инфекции (учащенное мочеиспускание, императивные позывы, болезненное мочеиспускание), наблюдаемые у более чем 90% больных. Часто присутствуют неспецифические жалобы, такие как боли в пояснице, выделения из влагалища и чувство давления во влагалище.
Среди основных симптомов парауретральных кист можно выделить: припухлость у наружного отверстия мочеиспускательного канала, гнойные выделения из уретры, боли при половом акте, расстройства мочеиспускания, боли в уретре и над лобком. Кисты мочеиспускательного канала часто сопровождаются симптомами уретрального синдрома: жжение и боли в мочеиспускательном канале, дискомфорт в области промежности и над лобком, затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию.
При воспалении кист могут образовываться абсцессы, часто вскрывающиеся в мочеиспускательный канал и приводящие к образованию дивертикулов. Гематурия требует немедленного внимания из-за возможного увеличения частоты рака уретры.
Кисты обычно представляют собой опухолевидные образования шарообразной формы, мягко-эластичной консистенции с четкими границами, поверхностью напряженной, расположенные преимущественно у наружного отверстия уретры. Размеры кист варьируются от 2 до 4 см, и они легко прощупываются через влагалище; при надавливании из уретры выделяется слизистая жидкость. В некоторых случаях могут встречаться более крупные образования.
В кистах могут образовываться конкременты, которые четко пальпируются и хорошо видны на уретрограмме.
Нередко парауретральные кисты протекают бессимптомно и обнаруживаются только при профилактическом осмотре. Частота бессимптомного течения варьирует от 1,6% до 20% случаев.
Одной из причин разнообразия симптоматики парауретральных кистозных образований может быть частое использование антибиотиков пациентами и врачами, что сглаживает клиническую картину и предотвращает формирование абсцессов.
Женщины часто сталкиваются с различными заболеваниями мочеиспускательного канала. Наиболее распространены патологии воспалительного и опухолевого характера, такие как уретриты, кисты, дивертикулы, выпадения слизистой оболочки, стриктуры различной этиологии и другие. Особого внимания заслуживают доброкачественные парауретральные образования, в частности кистозные заболевания уретры. Для лучшего понимания проблемы следует рассмотреть некоторые особенности парауретральных желез.
Пролапс гениталий
ПАТОГЕНЕЗ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ У ЖЕНЩИН
Раздел: Пролапс гениталий
В медицине термин «пролапс гениталий» относится к выпадению или смещению органов женской половой системы. Это может затрагивать не только матку, но и мочевой пузырь или прямую кишку.
При нормальном функционировании эти органы удерживаются на своих местах благодаря действиям мышц и связок. Однако различные факторы могут ослабить эти структуры и увеличить риск развития пролапса. К таким факторам относятся ожирение, роды, физические нагрузки и другие.
В зависимости от того, какой орган смещается или выпадает, различают несколько видов пролапса:
Пролапс свода влагалища
Пролапс свода влагалища — довольно распространённое состояние, особенно у женщин старшего возраста. У пациенток в возрасте 30-40 лет это заболевание встречается у каждой четвёртой, а после 50 лет вероятность его развития составляет 50%. Молодые женщины также могут столкнуться с этой проблемой, но риск у них значительно ниже: до 30 лет с опущением стенок влагалища сталкивается лишь каждая десятая пациентка.
Провоцирующие факторы включают ослабление мышц брюшной и тазовой областей, повышение брюшного давления из-за физической нагрузки, поднятия тяжестей, частых запоров. Роды (особенно многократные или трудные), пожилой возраст и ожирение также способствуют развитию данного состояния.
Различают несколько стадий заболевания:
Цистоцеле
Цистоцеле — это выпадение мочевого пузыря, часто сопутствующее выпадению передней стенки влагалища. В группе риска — женщины старше сорока лет, у которых ослаблены связки, удерживающие переднюю стенку влагалища.
Симптомы цистоцеле обычно более выражены, чем при пролапсе влагалищных стенок, так как это заболевание часто развивается на более поздних стадиях пролапса. Признаки включают инфекции мочеполовых путей, частые позывы к мочеиспусканию, тяжесть внизу живота, боль или дискомфорт во время полового акта.
Лечение цистоцеле зависит от стадии заболевания. На начальных этапах помогают специальные упражнения и влагалищные пессарии, а в сложных случаях может потребоваться операция.
Ректоцеле
Ректоцеле — это пролапс прямой кишки, характеризующийся выпячиванием прямой кишки в сторону влагалища. Возможен также задний ректоцеле, когда кишка выпячивается в сторону анакопчиковой связки. Наиболее подвержены этому заболеванию женщины после сорока лет, особенно в постменопаузе, когда уровень эстрогена снижен, что ослабляет связки малого таза. Беременность и роды также могут способствовать развитию ректоцеле.
Пролапс прямой кишки может протекать бессимптомно. Основные симптомы — частые позывы в туалет и затруднённое опорожнение прямой кишки из-за выпячивания. Неспособность полностью опорожнить кишечник может приводить к воспалительным процессам. Лечение необходимо даже при отсутствии выраженных болей.
Опущение матки
Опущение матки представляет собой смещение органа вниз, вызванное ослаблением маточных связок и мышц тазового дна. В зависимости от стадии заболевания различают:
Энтероцеле
Пролапс тонкой кишки (энтероцеле) — это образование грыжи тонкой кишки во влагалище. Это может затрагивать как переднюю, так и заднюю стенку влагалища. Основные симптомы включают сложности при мочеиспускании, затруднения при опорожнении кишечника и боли при длительном стоянии.
Эти заболевания не должны вызывать паники, но требуют обращения к специалистам, которые могут эффективно и своевременно решить проблему.
Раздел: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН
Пролапс тазовых органов (ПТО) представляет собой патологическое состояние, при котором один или несколько тазовых органов теряют свою поддержку и опускаются во влагалище или за его пределы (Milsom, 2009). Симптомы пролапса часто неспецифичны и не всегда связаны напрямую с локализацией или стадией опущения (Ellerkman, 2001; Mouritsen, 2003).
ПТО включает в себя несколько форм:
По данным Американской ассоциации урологов (AUA), каждая девятая женщина в общей популяции нуждается в хирургическом лечении пролапса гениталий или стрессового недержания мочи (Olsen, 1997). Различные формы пролапса внутренних половых органов наблюдаются у каждой четвёртой женщины старше 60 лет (Versi, 2001). К 80 годам 11% женщин подвергнутся операциям по поводу пролапса гениталий или недержания мочи (Olsen, 1997).
Распространённость пролапса гениталий варьирует и оценивается в пределах 30% - 93% в зависимости от авторов (Hendrix, 2002; Swift, 2000; Samuelsson, 1999). По результатам четырёх исследований с использованием анкет, среди 12 514 женщин ПТО был выявлен у 1 071 участницы (Lawrence, 2008; Miedel, 2008; Tegerstedt, 2005; Fritel, 2009).
Исследование Hendrix и соавторов, включавшее 16 616 женщин в возрасте от 50 до 79 лет, показало, что пролапс наблюдается у 41% из них. Из этих случаев 34,3% составляют цистоцеле, 18,6% — ректоцеле, 14,2% — выпадение матки. Среди 10 727 женщин, перенесших гистерэктомию, распространенность цистоцеле и ректоцеле составила 32,9% и 18,3% соответственно (Hendrix, 2002). Исследование Handa и соавторов показало, что среднегодовая заболеваемость цистоцеле составила 9,3 случаев на 100 женщин в год, ректоцеле — 5,7, а выпадение матки — 1,5 случая (Handa, 2006). Nygaard и соавторы отметили, что у 25,6% женщин с интактной маткой наблюдалось опущение матки до уровня гимена или ниже (Nygaard, 2004).
По данным отечественных авторов, таких как Адамян (1996), Краснопольский (1993), Кулаков (2000) и Попов (2001), опущение и выпадение внутренних половых органов встречается у 15-30% женщин, при этом у женщин старше 50 лет частота пролапса возрастает до 40%. У женщин пожилого и старческого возраста частота пролапса может достигать 50-60% (Попов, 2001; Радзинский, 2003), и, как правило, это сочетано с различными урогенитальными нарушениями, особенно в постменопаузе на фоне дефицита эстрогенов.
Операции по коррекции выпадения матки и влагалища занимают третье место среди гинекологических вмешательств после операций по поводу доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза (Ильина, 2003; Шалаев, 2005). Из всех крупных гинекологических операций 15% проводятся по поводу данной патологии (Краснопольский, 1999; Куликов, 1998).
Раздел: СИМПТОМЫ ВЫПАДЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Симптомы опущения (выпадения) матки
Опущение матки — это состояние, при котором матка смещается из своего нормального положения, что наблюдается у многих женщин, особенно в постменопаузный период. Статистика показывает, что эта патология затрагивает 10% женщин до 30 лет, 40% в возрасте от 30 до 40 лет и 50% женщин старше 50 лет. Несмотря на явные и неприятные симптомы, многие женщины откладывают визит к врачу, что может усугубить состояние.
Опущение матки связано с её смещением из-за ослабления мышц и связок, которые её поддерживают. Это приводит к выпадению матки (утероцеле) и её опущению, что является одной из наиболее распространённых проблем среди пролапсов женских половых органов.
Признаки опущения матки включают её смещение из нормального положения, в то время как признаки выпадения — это выход матки из половой щели. При смещении матка не видна снаружи, даже при напряжении, но это состояние предшествует выпадению, и его обнаружение требует немедленного обращения к врачу. Сегодняшние методы лечения позволяют успешно справиться с этой проблемой, поэтому женщины, заметившие симптомы опущения, не должны волноваться. Визит к специалисту станет первым шагом к выздоровлению.
Причины опущения матки могут быть различными. Часто это связано с многократными родами или значительными физическими нагрузками в повседневной жизни.
Стадии опущения матки
Опущение матки делится на три степени:
Симптомы опущения матки по стадиям
Сопутствующие проблемы: цистоцеле и ректоцеле
Опущение матки часто сопровождается опущением мочевого пузыря (цистоцеле) и опущением прямой кишки (ректоцеле).
Цистоцеле: Симптомы включают частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи, неприятные ощущения во влагалище, инфекции мочевыводящих путей, боль при интимной близости, давление или тяжесть внизу живота и чувство постороннего тела во влагалище.
Ректоцеле: На ранних стадиях может не иметь явных симптомов, но при прогрессировании женщины могут испытывать проблемы с дефекацией, ощущение неполного опорожнения прямой кишки, частые позывы и возможное развитие инфекций. Без лечения степень ректоцеле может увеличиться, что приведет к серьёзным проблемам, таким как анальная трещина, хронический геморрой, криптит и свищ прямой кишки.
Причины опущения (выпадения) матки
Органы брюшной полости обладают определённой подвижностью и могут смещаться под действием различных факторов. Однако при травмах, чрезмерных физических нагрузках и других проблемах возможно медленное опущение или даже выпадение половых органов. Опущение матки и стенок влагалища могут иметь как основные, так и второстепенные причины.
Смещение матки может привести к нарушению кровообращения в органах малого таза, воспалению и отеку тканей, а также постепенному разрушению слизистых оболочек. Начальные стадии заболевания могут быть незаметны для женщин, поскольку симптомы проявляются постепенно. На ранних этапах возможны ощущения давления внизу живота, тянущие боли, подобные тем, что возникают перед менструацией, а также боль в пояснице. Эти признаки указывают на смещение органов малого таза.
По мере развития заболевания могут возникать проблемы с мочеиспусканием и реже — проктологические осложнения, такие как запоры и воспаления толстой кишки. Обычно пациентки обращаются к врачу именно на стадии урологических или проктологических проблем.
Основные причины развития заболевания
1. Беременность и роды.
Опущение или выпадение матки чаще всего связано с беременностью и родами. Во время родов могут возникать разрывы и травмы промежности, что повреждает мышцы тазового дна. Вероятность опущения матки возрастает с количеством родов: после первых родов риск опущения составляет 50% и увеличивается на 10-20% с каждым последующим рождением. Неправильное положение плода, трудности при родах, неадекватное ушивание разрезов и отсутствие надлежащей послеродовой реабилитации также могут способствовать развитию патологии.
2. Чрезмерные физические нагрузки.
Физические нагрузки, особенно связанные с натуживанием, могут стать причиной опущения матки. Это относится как к профессиональному спорту с тяжёлыми тренировками, так и к постоянному поднятию тяжестей в быту. Регулярная работа с тяжестями (более 3 кг) также является фактором риска.
3. Наследственность и образ жизни.
Исследования показывают, что женщины астенического телосложения (высокие и хрупкие) более подвержены опущению матки. Наследственный фактор также имеет значение: если у матери или сестёр были проблемы с опущением матки, вероятность развития заболевания у потомков возрастает.
Факторы риска
Кроме указанных причин, существуют и другие факторы риска, которые могут способствовать развитию заболевания:
1. Возраст.
С возрастом риск опущения матки увеличивается. Каждое десятилетие жизни повышает вероятность этой проблемы. Особенно это заметно после 60 лет, когда каждая вторая женщина сталкивается с опущением матки, что связано с дефицитом эстрогенов в менопаузе.
2. Избыточный вес.
Исследования показывают, что повышенный индекс массы тела может способствовать опущению матки, так как избыточный вес увеличивает нагрузку на внутренние органы и ухудшает общее состояние организма.
3. Проблемы со здоровьем.
Некоторые онкологические заболевания, такие как миома, фибромиома, лейомиома или киста яичников, могут вызвать чрезмерную нагрузку на связочный аппарат матки и способствовать её опущению. Хронические заболевания, связанные с повышенным внутрибрюшным давлением, такие как запоры или хронический кашель, также могут быть причинами патологии.
4. Этническая принадлежность.
Риск опущения матки варьируется в зависимости от этнической принадлежности. Наибольшую предрасположенность к этому заболеванию имеют испанки, азиатки и женщины кавказской расы. Европейки имеют средний риск, тогда как афроамериканки сталкиваются с этим заболеванием реже из-за анатомических особенностей, таких как меньшая плоскость выхода малого таза, что снижает нагрузку на мышцы тазового дна.
Раздел: ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ
Операции при опущении (выпадении) матки
Лечение опущения матки может включать различные методы, которые можно разделить на консервативные (не требующие хирургического вмешательства) и хирургические (включающие операции разной степени инвазивности).
Можно ли вылечить опущение матки без операции? Это зависит от стадии заболевания. Консервативное лечение направлено на замедление прогрессирования болезни и облегчение симптомов, но не возвращает матку в её анатомически правильное положение. Поэтому при выраженном опущении матки, особенно если наблюдается полное выпадение, хирургическое вмешательство является единственным эффективным решением.
Виды операций при пролапсе
Выбор метода лечения опущения матки зависит от множества факторов, включая стадию заболевания, общее состояние пациентки и её половую активность. Например, для женщин, которые не планируют активную половую жизнь (например, пожилые пациентки), часто рекомендуется срединная кольпоррафия. Эта операция включает сшивание передней и задней стенки влагалища для восстановления нормального анатомического положения.
Хирургические методы лечения:
Установка импланта: надежное решение
Использование хирургических сеток для лечения опущения влагалища и выпадения матки стало современным и эффективным методом. Сетки укрепляют тазовое дно и обеспечивают надежное поддержание органов в анатомически правильном положении.
При опущении или выпадении влагалища операция по установке сетки проводится под общей или спинальной анестезией. Хирург делает надрез на стенке влагалища, через который вводится сетка. Сетка фиксируется под слизистой оболочкой с помощью швов и быстро интегрируется в окружающие ткани. Результат операции внешне не заметен, и сама сетка не ощущается женщиной.
Процесс вживления сетки включает прорастание тканей сквозь нее и вокруг ее периметра. Сетка изготовлена из легкого и гибкого материала, который предотвращает повторное развитие заболевания. Этот метод лечения опущения стенок матки и других гинекологических проблем является одним из самых эффективных. Сетка действует как поддерживающая структура, предотвращая растяжение тканей.
Современные методы лечения опущения матки с использованием сетки характеризуются коротким и простым реабилитационным периодом. После проведения операции пациентка может вернуться к работе уже через 1-2 недели, в зависимости от типа её деятельности. В течение восстановительного периода важно следовать рекомендациям врача. Полноценное возвращение к интимной жизни возможно через полтора месяца. Также следует избегать подъема тяжестей и интенсивных физических нагрузок в послеоперационный период.
Стоимость операции по лечению опущения матки варьируется в зависимости от ряда факторов, наиболее значимым из которых является степень запущенности заболевания. Это влияет на объем и тип хирургического вмешательства.
Раздел: Пролапс гениталий
В медицине термин «пролапс гениталий» относится к выпадению или смещению органов женской половой системы. Это может затрагивать не только матку, но и мочевой пузырь или прямую кишку.
При нормальном функционировании эти органы удерживаются на своих местах благодаря действиям мышц и связок. Однако различные факторы могут ослабить эти структуры и увеличить риск развития пролапса. К таким факторам относятся ожирение, роды, физические нагрузки и другие.
В зависимости от того, какой орган смещается или выпадает, различают несколько видов пролапса:
Пролапс свода влагалища
Пролапс свода влагалища — довольно распространённое состояние, особенно у женщин старшего возраста. У пациенток в возрасте 30-40 лет это заболевание встречается у каждой четвёртой, а после 50 лет вероятность его развития составляет 50%. Молодые женщины также могут столкнуться с этой проблемой, но риск у них значительно ниже: до 30 лет с опущением стенок влагалища сталкивается лишь каждая десятая пациентка.
Провоцирующие факторы включают ослабление мышц брюшной и тазовой областей, повышение брюшного давления из-за физической нагрузки, поднятия тяжестей, частых запоров. Роды (особенно многократные или трудные), пожилой возраст и ожирение также способствуют развитию данного состояния.
Различают несколько стадий заболевания:
- 1. Опущение стенок влагалища — наименее серьёзная форма.
- 2. Частичное выпадение влагалищной стенки.
- 3. Полное выпадение, которое сопровождается пролапсом матки.
Цистоцеле
Цистоцеле — это выпадение мочевого пузыря, часто сопутствующее выпадению передней стенки влагалища. В группе риска — женщины старше сорока лет, у которых ослаблены связки, удерживающие переднюю стенку влагалища.
Симптомы цистоцеле обычно более выражены, чем при пролапсе влагалищных стенок, так как это заболевание часто развивается на более поздних стадиях пролапса. Признаки включают инфекции мочеполовых путей, частые позывы к мочеиспусканию, тяжесть внизу живота, боль или дискомфорт во время полового акта.
Лечение цистоцеле зависит от стадии заболевания. На начальных этапах помогают специальные упражнения и влагалищные пессарии, а в сложных случаях может потребоваться операция.
Ректоцеле
Ректоцеле — это пролапс прямой кишки, характеризующийся выпячиванием прямой кишки в сторону влагалища. Возможен также задний ректоцеле, когда кишка выпячивается в сторону анакопчиковой связки. Наиболее подвержены этому заболеванию женщины после сорока лет, особенно в постменопаузе, когда уровень эстрогена снижен, что ослабляет связки малого таза. Беременность и роды также могут способствовать развитию ректоцеле.
Пролапс прямой кишки может протекать бессимптомно. Основные симптомы — частые позывы в туалет и затруднённое опорожнение прямой кишки из-за выпячивания. Неспособность полностью опорожнить кишечник может приводить к воспалительным процессам. Лечение необходимо даже при отсутствии выраженных болей.
Опущение матки
Опущение матки представляет собой смещение органа вниз, вызванное ослаблением маточных связок и мышц тазового дна. В зависимости от стадии заболевания различают:
- 1. Опущение матки, при котором шейка и дно матки смещаются, но не видны из половой щели.
- 2. Частичное выпадение матки, когда шейка матки становится видимой из половой щели при натуживании или усилиях.
- 3. Неполное выпадение матки, при котором тело и шейка матки частично видны из половой щели.
- 4. Полное выпадение матки.
Энтероцеле
Пролапс тонкой кишки (энтероцеле) — это образование грыжи тонкой кишки во влагалище. Это может затрагивать как переднюю, так и заднюю стенку влагалища. Основные симптомы включают сложности при мочеиспускании, затруднения при опорожнении кишечника и боли при длительном стоянии.
Эти заболевания не должны вызывать паники, но требуют обращения к специалистам, которые могут эффективно и своевременно решить проблему.
Раздел: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН
Пролапс тазовых органов (ПТО) представляет собой патологическое состояние, при котором один или несколько тазовых органов теряют свою поддержку и опускаются во влагалище или за его пределы (Milsom, 2009). Симптомы пролапса часто неспецифичны и не всегда связаны напрямую с локализацией или стадией опущения (Ellerkman, 2001; Mouritsen, 2003).
ПТО включает в себя несколько форм:
- • Опущение передней стенки влагалища (цистоцеле)
- • Опущение задней стенки влагалища (ректоцеле)
- • Опущение матки
- • Опущение кишечника (энтероцеле) (Payne, 2008)
По данным Американской ассоциации урологов (AUA), каждая девятая женщина в общей популяции нуждается в хирургическом лечении пролапса гениталий или стрессового недержания мочи (Olsen, 1997). Различные формы пролапса внутренних половых органов наблюдаются у каждой четвёртой женщины старше 60 лет (Versi, 2001). К 80 годам 11% женщин подвергнутся операциям по поводу пролапса гениталий или недержания мочи (Olsen, 1997).
Распространённость пролапса гениталий варьирует и оценивается в пределах 30% - 93% в зависимости от авторов (Hendrix, 2002; Swift, 2000; Samuelsson, 1999). По результатам четырёх исследований с использованием анкет, среди 12 514 женщин ПТО был выявлен у 1 071 участницы (Lawrence, 2008; Miedel, 2008; Tegerstedt, 2005; Fritel, 2009).
Исследование Hendrix и соавторов, включавшее 16 616 женщин в возрасте от 50 до 79 лет, показало, что пролапс наблюдается у 41% из них. Из этих случаев 34,3% составляют цистоцеле, 18,6% — ректоцеле, 14,2% — выпадение матки. Среди 10 727 женщин, перенесших гистерэктомию, распространенность цистоцеле и ректоцеле составила 32,9% и 18,3% соответственно (Hendrix, 2002). Исследование Handa и соавторов показало, что среднегодовая заболеваемость цистоцеле составила 9,3 случаев на 100 женщин в год, ректоцеле — 5,7, а выпадение матки — 1,5 случая (Handa, 2006). Nygaard и соавторы отметили, что у 25,6% женщин с интактной маткой наблюдалось опущение матки до уровня гимена или ниже (Nygaard, 2004).
По данным отечественных авторов, таких как Адамян (1996), Краснопольский (1993), Кулаков (2000) и Попов (2001), опущение и выпадение внутренних половых органов встречается у 15-30% женщин, при этом у женщин старше 50 лет частота пролапса возрастает до 40%. У женщин пожилого и старческого возраста частота пролапса может достигать 50-60% (Попов, 2001; Радзинский, 2003), и, как правило, это сочетано с различными урогенитальными нарушениями, особенно в постменопаузе на фоне дефицита эстрогенов.
Операции по коррекции выпадения матки и влагалища занимают третье место среди гинекологических вмешательств после операций по поводу доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза (Ильина, 2003; Шалаев, 2005). Из всех крупных гинекологических операций 15% проводятся по поводу данной патологии (Краснопольский, 1999; Куликов, 1998).
Раздел: СИМПТОМЫ ВЫПАДЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Симптомы опущения (выпадения) матки
Опущение матки — это состояние, при котором матка смещается из своего нормального положения, что наблюдается у многих женщин, особенно в постменопаузный период. Статистика показывает, что эта патология затрагивает 10% женщин до 30 лет, 40% в возрасте от 30 до 40 лет и 50% женщин старше 50 лет. Несмотря на явные и неприятные симптомы, многие женщины откладывают визит к врачу, что может усугубить состояние.
Опущение матки связано с её смещением из-за ослабления мышц и связок, которые её поддерживают. Это приводит к выпадению матки (утероцеле) и её опущению, что является одной из наиболее распространённых проблем среди пролапсов женских половых органов.
Признаки опущения матки включают её смещение из нормального положения, в то время как признаки выпадения — это выход матки из половой щели. При смещении матка не видна снаружи, даже при напряжении, но это состояние предшествует выпадению, и его обнаружение требует немедленного обращения к врачу. Сегодняшние методы лечения позволяют успешно справиться с этой проблемой, поэтому женщины, заметившие симптомы опущения, не должны волноваться. Визит к специалисту станет первым шагом к выздоровлению.
Причины опущения матки могут быть различными. Часто это связано с многократными родами или значительными физическими нагрузками в повседневной жизни.
Стадии опущения матки
Опущение матки делится на три степени:
- 1. Первая степень: Матка смещается вниз, но остаётся внутри влагалища, её шейка не выходит наружу.
- 2. Вторая степень: Неполное выпадение влагалища. Тело матки остаётся в пределах влагалища, а шейка матки может выходить из половой щели при напряжении, кашле или чихании.
- 3. Третья степень: Выходят наружу не только шейка, но и тело матки. Это состояние вызывает значительный дискомфорт и делает интимную близость невозможной.
Симптомы опущения матки по стадиям
- 1. Начальная стадия: Боли тянущего характера внизу живота и пояснице. Эти боли могут восприниматься как предменструальные или связанные с переохлаждением. В первой стадии опущения боли могут появляться во время полового акта и часто ошибочно связываются с анатомическими особенностями или сухостью влагалища. Усиление болей во время менструации и их длительное течение также могут указывать на проблему, которая может сопровождаться бесплодием.
- 2. Вторая стадия: При отсутствии лечения болезнь переходит во вторую стадию. Симптомы включают урологические расстройства, такие как проблемы с мочеиспусканием, ощущение наполненного мочевого пузыря, застой мочи и инфекционные заболевания мочевыводящих путей. Возможны также недержание кала и мочи, а также ощущение инородного тела.
- 3. Третья стадия: Дальнейшее игнорирование проблемы приводит к выпадению матки, которая выходит за пределы половой щели. Женщина может заметить её самостоятельно. Это состояние может вызвать травмы матки при движении, нарушение кровообращения и образование пролежней, отеков тканей. Такое состояние делает интимную жизнь невозможной.
Сопутствующие проблемы: цистоцеле и ректоцеле
Опущение матки часто сопровождается опущением мочевого пузыря (цистоцеле) и опущением прямой кишки (ректоцеле).
Цистоцеле: Симптомы включают частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи, неприятные ощущения во влагалище, инфекции мочевыводящих путей, боль при интимной близости, давление или тяжесть внизу живота и чувство постороннего тела во влагалище.
Ректоцеле: На ранних стадиях может не иметь явных симптомов, но при прогрессировании женщины могут испытывать проблемы с дефекацией, ощущение неполного опорожнения прямой кишки, частые позывы и возможное развитие инфекций. Без лечения степень ректоцеле может увеличиться, что приведет к серьёзным проблемам, таким как анальная трещина, хронический геморрой, криптит и свищ прямой кишки.
Причины опущения (выпадения) матки
Органы брюшной полости обладают определённой подвижностью и могут смещаться под действием различных факторов. Однако при травмах, чрезмерных физических нагрузках и других проблемах возможно медленное опущение или даже выпадение половых органов. Опущение матки и стенок влагалища могут иметь как основные, так и второстепенные причины.
Смещение матки может привести к нарушению кровообращения в органах малого таза, воспалению и отеку тканей, а также постепенному разрушению слизистых оболочек. Начальные стадии заболевания могут быть незаметны для женщин, поскольку симптомы проявляются постепенно. На ранних этапах возможны ощущения давления внизу живота, тянущие боли, подобные тем, что возникают перед менструацией, а также боль в пояснице. Эти признаки указывают на смещение органов малого таза.
По мере развития заболевания могут возникать проблемы с мочеиспусканием и реже — проктологические осложнения, такие как запоры и воспаления толстой кишки. Обычно пациентки обращаются к врачу именно на стадии урологических или проктологических проблем.
Основные причины развития заболевания
1. Беременность и роды.
Опущение или выпадение матки чаще всего связано с беременностью и родами. Во время родов могут возникать разрывы и травмы промежности, что повреждает мышцы тазового дна. Вероятность опущения матки возрастает с количеством родов: после первых родов риск опущения составляет 50% и увеличивается на 10-20% с каждым последующим рождением. Неправильное положение плода, трудности при родах, неадекватное ушивание разрезов и отсутствие надлежащей послеродовой реабилитации также могут способствовать развитию патологии.
2. Чрезмерные физические нагрузки.
Физические нагрузки, особенно связанные с натуживанием, могут стать причиной опущения матки. Это относится как к профессиональному спорту с тяжёлыми тренировками, так и к постоянному поднятию тяжестей в быту. Регулярная работа с тяжестями (более 3 кг) также является фактором риска.
3. Наследственность и образ жизни.
Исследования показывают, что женщины астенического телосложения (высокие и хрупкие) более подвержены опущению матки. Наследственный фактор также имеет значение: если у матери или сестёр были проблемы с опущением матки, вероятность развития заболевания у потомков возрастает.
Факторы риска
Кроме указанных причин, существуют и другие факторы риска, которые могут способствовать развитию заболевания:
1. Возраст.
С возрастом риск опущения матки увеличивается. Каждое десятилетие жизни повышает вероятность этой проблемы. Особенно это заметно после 60 лет, когда каждая вторая женщина сталкивается с опущением матки, что связано с дефицитом эстрогенов в менопаузе.
2. Избыточный вес.
Исследования показывают, что повышенный индекс массы тела может способствовать опущению матки, так как избыточный вес увеличивает нагрузку на внутренние органы и ухудшает общее состояние организма.
3. Проблемы со здоровьем.
Некоторые онкологические заболевания, такие как миома, фибромиома, лейомиома или киста яичников, могут вызвать чрезмерную нагрузку на связочный аппарат матки и способствовать её опущению. Хронические заболевания, связанные с повышенным внутрибрюшным давлением, такие как запоры или хронический кашель, также могут быть причинами патологии.
4. Этническая принадлежность.
Риск опущения матки варьируется в зависимости от этнической принадлежности. Наибольшую предрасположенность к этому заболеванию имеют испанки, азиатки и женщины кавказской расы. Европейки имеют средний риск, тогда как афроамериканки сталкиваются с этим заболеванием реже из-за анатомических особенностей, таких как меньшая плоскость выхода малого таза, что снижает нагрузку на мышцы тазового дна.
Раздел: ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ
Операции при опущении (выпадении) матки
Лечение опущения матки может включать различные методы, которые можно разделить на консервативные (не требующие хирургического вмешательства) и хирургические (включающие операции разной степени инвазивности).
Можно ли вылечить опущение матки без операции? Это зависит от стадии заболевания. Консервативное лечение направлено на замедление прогрессирования болезни и облегчение симптомов, но не возвращает матку в её анатомически правильное положение. Поэтому при выраженном опущении матки, особенно если наблюдается полное выпадение, хирургическое вмешательство является единственным эффективным решением.
Виды операций при пролапсе
Выбор метода лечения опущения матки зависит от множества факторов, включая стадию заболевания, общее состояние пациентки и её половую активность. Например, для женщин, которые не планируют активную половую жизнь (например, пожилые пациентки), часто рекомендуется срединная кольпоррафия. Эта операция включает сшивание передней и задней стенки влагалища для восстановления нормального анатомического положения.
Хирургические методы лечения:
- 1. Кольпоррафия: Операция по ушиванию одной или обеих стенок влагалища. Этот метод применяется для исправления опущения стенок влагалища и устранения функциональных нарушений.
- 2. Перинеолеваторопластика: Используется для лечения ректоцеле, цистоцеле и опущения шейки матки. Эта операция эффективна на ранних стадиях заболевания, когда мышцы тазового дна ещё сохраняют свою способность сокращаться.
- 3. Операция Лефора-Нейгебауэра: Сшивание задней и передней стенки влагалища. Этот метод подходит для женщин, которые не планируют половые отношения в будущем.
- 4. Фиксация свода влагалища: Укрепление свода влагалища или матки к стенкам таза, укорочение связок матки и другие виды хирургических вмешательств. Эти методы помогают в устранении опущения, однако некоторые из них могут иметь риск рецидива.
Установка импланта: надежное решение
Использование хирургических сеток для лечения опущения влагалища и выпадения матки стало современным и эффективным методом. Сетки укрепляют тазовое дно и обеспечивают надежное поддержание органов в анатомически правильном положении.
Рисунок 1.1. Устранение латерального дефекта лобково-шеечной фасции при помощи синтетической сетки
Рисунок 1.2. Трансобтураторная коррекция цистоцеле по Palma
Рисунок 1.3. Укрепление прямокишечно-влагалищной фасции – задняя кольпоррафия
Стоимость операции по лечению опущения матки варьируется в зависимости от ряда факторов, наиболее значимым из которых является степень запущенности заболевания. Это влияет на объем и тип хирургического вмешательства.
Травма мочеточника
Раздел: ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ МОЧЕТОЧНИКА
При обнаружении повреждения мочеточника во время операции требуется немедленная консультация уролога. Это позволяет быстро восстановить проходимость верхних мочевых путей и предотвратить развитие возможных осложнений. Тем не менее, около 70% травм мочеточников выявляются только в послеоперационный период. В таких случаях пациенты могут предъявлять различные симптомы: боли в пояснице, кишечную непроходимость, лихорадку, недержание мочи (непрерывное выделение мочи из влагалища), повышенный уровень креатинина в плазме крови и анурию.
Показаниями для обследования на предмет повреждения мочеточника являются напряжение в реберно-позвоночном углу, необъяснимая лихорадка, длительное вздутие живота, необъяснимая гематурия, недержание мочи, пальпация конгломерата в области гипогастрия, олигоурия и высокий уровень сывороточного креатинина.
При подозрении на травму мочеточника лабораторные исследования (определение уровня креатинина и электролитов в плазме крови, общий анализ крови) имеют ограниченное значение и используются в основном для оценки функции почек и выявления возможных инфекций.
Основное значение имеют методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование, антеградная, ретроградная и внутривенная урография, а также компьютерная и магнитно-резонансная томография. Объем обследования определяется индивидуально, исходя из клинической картины.
Специфического медикаментозного лечения травм мочеточников не существует. В зависимости от типа, длительности и локализации повреждения хирургическое лечение может варьироваться от простого удаления лигатуры до наложения уретероцистонеоанастомоза.
При интраоперационном обнаружении случайного лигирования мочеточника лигатура должна быть немедленно удалена. Если перистальтика мочеточника сохранена и повреждение минимально, можно ограничиться наблюдением в послеоперационном периоде.
Уретероуретероанастомоз
Если обнаружена ишемия стенки мочеточника или частичное её рассечение, необходимо стентирование. Стент устанавливается при цистоскопии, обеспечивая дренаж мочи и способствуя регенерации мочеточника, а также снижая риск стриктуры.
При обширной ишемии или некрозе стенки мочеточника требуется резекция пораженного участка и восстановление непрерывности мочевыводящих путей. Если повреждение находится выше места пересечения с общими подвздошными сосудами и длина пораженного участка менее 2 см, проводится уретероуретероанастомоз. Если этот метод невозможен, а уретероцистонеоанастомоз также затруднен, выполняется трансуретероуретероанастомоз. Абсолютными противопоказаниями для этой операции являются уротелиальный рак, рефлюкс мочи в контралатеральную почку, ДЛТ малого таза в анамнезе, ретроперитонеальный фиброз и хронический пиелонефрит. Мочекаменная болезнь считается относительным противопоказанием.
При локализации травмы ниже пересечения с общими подвздошными сосудами уретероуретероанастомоз выполнить крайне сложно. В таком случае применяется метод уретероцистонеоанастомоза по методике Боари или Psoas-hitch, при котором мочевой пузырь мобилизируется и фиксируется к сухожилию поясничной мышцы. Этот метод противопоказан пациентам после лучевой терапии малого таза, при раке мочевого пузыря и при состояниях, сопровождающихся изменениями стенки мочевого пузыря.
Раздел: ПОСЛЕДСТВИЯ ЯТРОГЕННОЙ ТРАВМЫ МОЧЕТОЧНИКА
Последствия ятрогенной травмы мочеточника могут значительно варьироваться и зависят от множества факторов, таких как тип повреждения и время его выявления.
В случаях, когда повреждение обнаружено на ранних стадиях и является незначительным, как, например, непреднамеренное наложение лигатуры, возможно спонтанное разрешение. При своевременном выявлении и удалении лигатуры дополнительные лечебные меры могут не потребоваться.
Однако при полном лигировании мочеточника, когда моча не поступает в мочевой пузырь, развивается гидронефроз и прогрессирующее снижение функции почек. Этот процесс может протекать бессимптомно, но при инфицировании блокированной почки пациент может столкнуться с симптомами пионефроза или сепсиса.
Если лигирование мочеточника не распознано, это может привести к ишемии стенки мочеточника из-за давления лигатуры. В результате происходит некроз стенки, экстравазация мочи в забрюшинное пространство и формирование уриномы. При проникновении мочи в брюшную полость развивается мочевой перитонит, требующий экстренного оперативного вмешательства. Также возможно образование различных мочеполовых свищей.
Стриктура мочеточника может развиться вследствие воздействия на его адвентицию при помощи электрокоагуляции или пересечения питающих сосудов. Эти действия вызывают ишемию сегмента мочеточника, приводящую к формированию стриктуры и, в дальнейшем, к гидронефрозу.
Уремия возникает при полной обструкции мочевыводящих путей, что может случиться при билатеральном повреждении мочеточников или повреждении единственной функционирующей почки. Прямым признаком уремии является анурия, требующая экстренного восстановления оттока мочи.
Раздел: МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ МОЧЕТОЧНИКА
Травмы мочеточников во время гинекологических операций встречаются примерно в 1% случаев и чаще всего развиваются при трансабдоминальной гистерэктомии. Риск этих осложнений увеличивается у пациенток, подвергавшихся дистанционной лучевой терапии в области малого таза, а также у тех, кому требуется обширное оперативное вмешательство при злокачественных опухолях органов малого таза. Существует разногласие среди специалистов по поводу частоты повреждений мочеточников при лапароскопических операциях.
Выделяются шесть основных механизмов повреждения мочеточников во время операции:
ЯТРОГЕННАЯ ТРАВМА МОЧЕТОЧНИКА
Повреждение мочеточника является одним из наиболее серьезных осложнений операций на органах малого таза, особенно в ходе хирургических и урологических вмешательств. Однако чаще всего такие травмы возникают в акушерской и гинекологической практике из-за близкого анатомо-топографического расположения органов малого таза. Если повреждение мочеточника не выявляется во время операции, это может привести к различным урологическим осложнениям, таким как мочевые флегмоны, перитонит, острая почечная недостаточность и мочеполовые свищи, которые требуют сложного лечения.
Повреждения мочеточника могут происходить по нескольким причинам: случайное резекционное вмешательство, непреднамеренное наложение лигатуры на мочеточник или его прошивание вместе с соседними структурами (например, маточной артерией), что может привести к стриктуре или полной обструкции мочеточника. В случае размозжения или длительного сдавления и ишемии мочеточника, если травма не была своевременно обнаружена, это может вызвать хроническую обструкцию или образование фистул. Хотя частота повреждений мочеточника ниже, чем травм мочевого пузыря или прямой кишки, они представляют собой более серьезную проблему, часто сопряженную с высокой смертностью, образованием мочеточниковлагалищных свищей и потенциальным снижением функции почек.
При обнаружении повреждения мочеточника во время операции требуется немедленная консультация уролога. Это позволяет быстро восстановить проходимость верхних мочевых путей и предотвратить развитие возможных осложнений. Тем не менее, около 70% травм мочеточников выявляются только в послеоперационный период. В таких случаях пациенты могут предъявлять различные симптомы: боли в пояснице, кишечную непроходимость, лихорадку, недержание мочи (непрерывное выделение мочи из влагалища), повышенный уровень креатинина в плазме крови и анурию.
Показаниями для обследования на предмет повреждения мочеточника являются напряжение в реберно-позвоночном углу, необъяснимая лихорадка, длительное вздутие живота, необъяснимая гематурия, недержание мочи, пальпация конгломерата в области гипогастрия, олигоурия и высокий уровень сывороточного креатинина.
При подозрении на травму мочеточника лабораторные исследования (определение уровня креатинина и электролитов в плазме крови, общий анализ крови) имеют ограниченное значение и используются в основном для оценки функции почек и выявления возможных инфекций.
Основное значение имеют методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование, антеградная, ретроградная и внутривенная урография, а также компьютерная и магнитно-резонансная томография. Объем обследования определяется индивидуально, исходя из клинической картины.
Специфического медикаментозного лечения травм мочеточников не существует. В зависимости от типа, длительности и локализации повреждения хирургическое лечение может варьироваться от простого удаления лигатуры до наложения уретероцистонеоанастомоза.
При интраоперационном обнаружении случайного лигирования мочеточника лигатура должна быть немедленно удалена. Если перистальтика мочеточника сохранена и повреждение минимально, можно ограничиться наблюдением в послеоперационном периоде.
Уретероуретероанастомоз
При обширной ишемии или некрозе стенки мочеточника требуется резекция пораженного участка и восстановление непрерывности мочевыводящих путей. Если повреждение находится выше места пересечения с общими подвздошными сосудами и длина пораженного участка менее 2 см, проводится уретероуретероанастомоз. Если этот метод невозможен, а уретероцистонеоанастомоз также затруднен, выполняется трансуретероуретероанастомоз. Абсолютными противопоказаниями для этой операции являются уротелиальный рак, рефлюкс мочи в контралатеральную почку, ДЛТ малого таза в анамнезе, ретроперитонеальный фиброз и хронический пиелонефрит. Мочекаменная болезнь считается относительным противопоказанием.
При локализации травмы ниже пересечения с общими подвздошными сосудами уретероуретероанастомоз выполнить крайне сложно. В таком случае применяется метод уретероцистонеоанастомоза по методике Боари или Psoas-hitch, при котором мочевой пузырь мобилизируется и фиксируется к сухожилию поясничной мышцы. Этот метод противопоказан пациентам после лучевой терапии малого таза, при раке мочевого пузыря и при состояниях, сопровождающихся изменениями стенки мочевого пузыря.
Раздел: ПОСЛЕДСТВИЯ ЯТРОГЕННОЙ ТРАВМЫ МОЧЕТОЧНИКА
Последствия ятрогенной травмы мочеточника могут значительно варьироваться и зависят от множества факторов, таких как тип повреждения и время его выявления.
В случаях, когда повреждение обнаружено на ранних стадиях и является незначительным, как, например, непреднамеренное наложение лигатуры, возможно спонтанное разрешение. При своевременном выявлении и удалении лигатуры дополнительные лечебные меры могут не потребоваться.
Однако при полном лигировании мочеточника, когда моча не поступает в мочевой пузырь, развивается гидронефроз и прогрессирующее снижение функции почек. Этот процесс может протекать бессимптомно, но при инфицировании блокированной почки пациент может столкнуться с симптомами пионефроза или сепсиса.
Если лигирование мочеточника не распознано, это может привести к ишемии стенки мочеточника из-за давления лигатуры. В результате происходит некроз стенки, экстравазация мочи в забрюшинное пространство и формирование уриномы. При проникновении мочи в брюшную полость развивается мочевой перитонит, требующий экстренного оперативного вмешательства. Также возможно образование различных мочеполовых свищей.
Стриктура мочеточника может развиться вследствие воздействия на его адвентицию при помощи электрокоагуляции или пересечения питающих сосудов. Эти действия вызывают ишемию сегмента мочеточника, приводящую к формированию стриктуры и, в дальнейшем, к гидронефрозу.
Уремия возникает при полной обструкции мочевыводящих путей, что может случиться при билатеральном повреждении мочеточников или повреждении единственной функционирующей почки. Прямым признаком уремии является анурия, требующая экстренного восстановления оттока мочи.
Раздел: МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ МОЧЕТОЧНИКА
Травмы мочеточников во время гинекологических операций встречаются примерно в 1% случаев и чаще всего развиваются при трансабдоминальной гистерэктомии. Риск этих осложнений увеличивается у пациенток, подвергавшихся дистанционной лучевой терапии в области малого таза, а также у тех, кому требуется обширное оперативное вмешательство при злокачественных опухолях органов малого таза. Существует разногласие среди специалистов по поводу частоты повреждений мочеточников при лапароскопических операциях.
Выделяются шесть основных механизмов повреждения мочеточников во время операции:
- 1. Повреждение при случайном наложении клипсы.
- 2. Прошивание вместе с окружающими тканями.
- 3. Пересечение мочеточника (частичное или полное).
- 4. Перегиб мочеточника, что приводит к вторичной обструкции.
- 5. Ишемия из-за воздействия электрокоагуляции или пересечения питающих мочеточник сосудов.
- 6. Резекция сегмента мочеточника.
ЯТРОГЕННАЯ ТРАВМА МОЧЕТОЧНИКА
Повреждение мочеточника является одним из наиболее серьезных осложнений операций на органах малого таза, особенно в ходе хирургических и урологических вмешательств. Однако чаще всего такие травмы возникают в акушерской и гинекологической практике из-за близкого анатомо-топографического расположения органов малого таза. Если повреждение мочеточника не выявляется во время операции, это может привести к различным урологическим осложнениям, таким как мочевые флегмоны, перитонит, острая почечная недостаточность и мочеполовые свищи, которые требуют сложного лечения.
Повреждения мочеточника могут происходить по нескольким причинам: случайное резекционное вмешательство, непреднамеренное наложение лигатуры на мочеточник или его прошивание вместе с соседними структурами (например, маточной артерией), что может привести к стриктуре или полной обструкции мочеточника. В случае размозжения или длительного сдавления и ишемии мочеточника, если травма не была своевременно обнаружена, это может вызвать хроническую обструкцию или образование фистул. Хотя частота повреждений мочеточника ниже, чем травм мочевого пузыря или прямой кишки, они представляют собой более серьезную проблему, часто сопряженную с высокой смертностью, образованием мочеточниковлагалищных свищей и потенциальным снижением функции почек.
Урогенитальные свищи
Раздел: УРЕТРО-ВЛАГАЛИЩНЫЕ СВИЩИ
Уретро-влагалищные свищи — редкое заболевание, которое часто путают с пузырно-влагалищными свищами. Главное отличие уретро-влагалищных свищей в том, что они могут затрагивать сфинктерный аппарат, отвечающий за произвольное мочеиспускание, что делает их более сложными в лечении. Эти свищи требуют применения специальных методов диагностики и терапии. К сожалению, в мировой литературе очень мало информации об уретро-влагалищных свищах.
С развитием акушерской помощи случаи уретро-влагалищных свищей становятся менее частыми. В большинстве случаев они возникают во время различных гинекологических и урогинекологических операций, таких как передняя кольпоррафия, гистерэктомия, удаление дивертикулов уретры и парауретральных кист, а также операции по коррекции недержания мочи при напряжении.
Многие урогинекологи считают, что любая операция в области половых органов женщины может привести к повреждению соседних структур. Риск таких повреждений возрастает при нарушении нормального анатомо-топографического расположения органов.
В Великобритании и США операции на органах малого таза составляют более 70% случаев мочеполовых свищей. По данным Hilton, из 233 описанных случаев мочеполовых свищей, 156 (66,9%) были вызваны различными операциями на органах таза, из которых 118 (50,6%) возникли после гистерэктомии.
В развивающихся странах, включая Африку, большинство уретро-влагалищных свищей возникает как осложнение длительных родов, при которых наблюдается анатомическая или клиническая диспропорция между головкой плода и тазом. В США только 5% свищей имеют акушерское происхождение, в то время как в Нигерии, Индии и Пакистане этот показатель достигает 92%, 81% и 68% соответственно.
В развивающихся странах женщины часто не получают должной медицинской помощи во время родов. Раннее вступление в брак и ранние роды, характерные для многих африканских и азиатских стран, увеличивают риск развития акушерского свища, поскольку родовые пути еще не полностью сформированы.
На данный момент нет точных данных о распространенности акушерских свищей, так как масштабные популяционные исследования, направленные на определение распространенности этой проблемы, не проводились. Согласно данным Harrison, среди 22 000 наблюдаемых женщин частота акушерских свищей составила 0,35%. Учитывая, что большинство женщин в развивающихся странах рожают дома, а не в медицинских учреждениях, реальная распространенность может быть значительно выше. По данным ООН, в Африке и на Ближнем Востоке проживает около 2 миллионов женщин с мочеполовыми свищами, и ежегодно регистрируется около 100 000 новых случаев.
Повреждение уретры во время родов, характерное для стран Африки, часто происходит в первом периоде родов, когда шейка матки еще закрыта, а мочевой пузырь растянут и прижат головкой плода к лобковым костям. Это длительное давление может привести к некрозу тканей, затрагивающим мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, его шейку, область пузырного треугольника и иногда тазовые отделы мочеточников.
По мнению А.М. Мажбица, образование некротических послеродовых свищей мочеиспускательного канала обусловлено несколькими факторами: плотностью костей черепа плода, длительностью давления головки на ткани, местом давления, состоянием тканей до родов, многократной травматизацией родового канала и разрывами шейки матки. Хотя с момента публикации работы Мажбица прошло почти 50 лет, она остается актуальной, особенно в африканских странах.
Ситуация в Европе, США и других развитых странах диаметрально противоположна. Современные стандарты ведения беременности и высокое качество акушерской помощи существенно снизили частоту акушерских свищей. Однако текущие тенденции к применению малоинвазивных хирургических методов увеличили количество операций, проводимых через влагалищный доступ. Нарушение техники выполнения таких операций может привести к травмам уретры и образованию уретро-влагалищного свища, что подчеркивает необходимость проведения этих вмешательств в специализированных медицинских учреждениях.
Часто уретро-влагалищные свищи возникают при удалении парауретральных кист и дивертикулов уретры. Хирургия этих образований обычно проводится вблизи задней стенки мочеиспускательного канала, где слой клетчатки между влагалищем и уретрой очень тонкий, особенно в области уретро-везикального сегмента. Это повышает риск повреждения уретры.
Кроме того, парауретральные кисты и дивертикулы часто инфицируются, что может привести к абсцедированию и спонтанному вскрытию во влагалище. Это вызывает выраженное воспаление в зоне их локализации, что усложняет мобилизацию тканей и может привести к повреждению стенок мочеиспускательного канала.
Недостаточный гемостаз во время операций через влагалищный доступ также может привести к образованию гематомы между задней стенкой мочеиспускательного канала и влагалищной стенкой. Небольшие гематомы обычно рассасываются самостоятельно, но более обширные могут инфицироваться, что ведет к образованию абсцесса и некрозу тканей.
В лечении недержания мочи при напряжении использование синтетических петель может вызвать эрозию уретры. Длительное использование катетеров у пациентов с неврологическими заболеваниями или в коматозном состоянии также может привести к эрозии.
Инъекции объемообразующих препаратов для лечения недержания мочи и каловой инконтиненции могут вызывать воспаление, некроз и развитие уретро-влагалищного свища, если они вводятся в ткани вокруг мочеиспускательного канала.
Лучевая терапия для лечения злокачественных опухолей также может привести к образованию тяжёлых постлучевых уретро-влагалищных свищей. Ионизирующее излучение вызывает облитерирующий артериит в артериях малого и среднего калибра, что приводит к атрофии и некрозу слизистой оболочки уретры и влагалища. Несмотря на снижение агрессивности лучевой терапии и её ограниченное применение в гинекологии, количество новых случаев свищей остаётся стабильным.
Редко встречаются онкологические свищи, возникающие в результате распада злокачественных опухолей, прорастающих в мочевые пути, что наблюдается только при запущенных формах рака.
Свищи также могут образовываться под воздействием химических факторов, если в мочевой пузырь или окружающие ткани случайно вводятся концентрированные растворы кислот, щелочей или других веществ. К причинам формирования свищей можно отнести туберкулез и брюшной тиф, при которых патологический процесс охватывает мочевые органы, а также гнойный сальпингит и параметрит, способные вызвать разрушение стенки мочевого пузыря и длительное поддержание пиурии. В качестве причин можно также упомянуть огнестрельные ранения, а также автомобильные, железнодорожные, производственные и бытовые травмы.
Раздел: ПУЗЫРНО-МАТОЧНЫЕ СВИЩИ
Процент пузырно-маточных свищей среди всех случаев мочеполовых свищей составляет 5,5% [Кан Д. В., 1983]. Схематическое изображение пузырно-маточного свища представлено на рисунке.
Основные симптомы пузырно-маточного свища включают:
Дифференцировать пузырно-маточные свищи следует с эндометриозом мочевого пузыря, который также проявляется циклической гематурией, но при этом менструальный цикл остается нормальным. Эндометриоз может вызвать сдавление устьев мочеточников, что приводит к гидроуретеронефрозу.
Цистоскопическая картина может изменяться в зависимости от гормональной фазы цикла. Наиболее часто обнаруживаются пузырьки темно-красного или багрово-синюшного цвета. Более точные данные можно получить с помощью биопсии. При осмотре влагалища в зеркалах можно увидеть выделение мочи из шейки матки. Если моча не проникает во влагалище, мочевой пузырь наполняют красящим раствором, который выходит во влагалище при надавливании на надлобковую область. В случае деформации сводов и сужения влагалища рекомендуется проводить обследование под наркозом.
Раздел: ПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНЫЕ СВИЩИ
Основным симптомом мочеполовых фистул, независимо от их типа, является непроизвольное выделение мочи во влагалище. Количество теряемой мочи в значительной степени зависит от размера свища. При небольших фистулах мочеиспускание может оставаться частично естественным, тогда как при более обширных дефектах вся моча может непроизвольно вытекать наружу.
Пузырно-влагалищные свищи чаще всего возникают из-за ишемии, вызванной давлением головки плода на стенку мочевого пузыря. Они могут формироваться не только в результате затяжных патологических родов, но и при оперативных вмешательствах, таких как использование акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, краниотомия или эмбриотомия. Также такие свищи могут возникнуть после кесарева сечения или удаления травмированной матки.
В гинекологической практике фистулы могут возникать в результате травм или трофических нарушений стенок мочевого пузыря. Определенный риск связан с операциями, выполненными как абдоминальным, так и влагалищным доступом.
Распознавание пузырно-влагалищных свищей обычно не представляет больших трудностей. Однако дифференциация их видов может быть сложной и имеет важное значение для выбора подходящего оперативного лечения. Для диагностики используются осмотр, пальпация, лабораторные, эндоскопические и рентгенологические исследования. Эти методы обычно просты и безопасны, и позволяют определить количество свищей, их расположение, форму и размеры.
Фистулы могут быть одиночными или множественными, с разнообразной формой — круглой, овальной, полумесяцем и др. Их размеры варьируют от точечных до полного разрушения перегородки между пузырем и влагалищем. Большие свищи обычно легко обнаруживаются, в то время как точечные свищи, особенно расположенные в боковых рубцовых сводах или в куполе влагалища, могут быть трудно различимы из-за их мелкого размера и скрытого положения.
С развитием акушерской помощи случаи уретро-влагалищных свищей становятся менее частыми. В большинстве случаев они возникают во время различных гинекологических и урогинекологических операций, таких как передняя кольпоррафия, гистерэктомия, удаление дивертикулов уретры и парауретральных кист, а также операции по коррекции недержания мочи при напряжении.
Многие урогинекологи считают, что любая операция в области половых органов женщины может привести к повреждению соседних структур. Риск таких повреждений возрастает при нарушении нормального анатомо-топографического расположения органов.
В Великобритании и США операции на органах малого таза составляют более 70% случаев мочеполовых свищей. По данным Hilton, из 233 описанных случаев мочеполовых свищей, 156 (66,9%) были вызваны различными операциями на органах таза, из которых 118 (50,6%) возникли после гистерэктомии.
В развивающихся странах, включая Африку, большинство уретро-влагалищных свищей возникает как осложнение длительных родов, при которых наблюдается анатомическая или клиническая диспропорция между головкой плода и тазом. В США только 5% свищей имеют акушерское происхождение, в то время как в Нигерии, Индии и Пакистане этот показатель достигает 92%, 81% и 68% соответственно.
В развивающихся странах женщины часто не получают должной медицинской помощи во время родов. Раннее вступление в брак и ранние роды, характерные для многих африканских и азиатских стран, увеличивают риск развития акушерского свища, поскольку родовые пути еще не полностью сформированы.
На данный момент нет точных данных о распространенности акушерских свищей, так как масштабные популяционные исследования, направленные на определение распространенности этой проблемы, не проводились. Согласно данным Harrison, среди 22 000 наблюдаемых женщин частота акушерских свищей составила 0,35%. Учитывая, что большинство женщин в развивающихся странах рожают дома, а не в медицинских учреждениях, реальная распространенность может быть значительно выше. По данным ООН, в Африке и на Ближнем Востоке проживает около 2 миллионов женщин с мочеполовыми свищами, и ежегодно регистрируется около 100 000 новых случаев.
Повреждение уретры во время родов, характерное для стран Африки, часто происходит в первом периоде родов, когда шейка матки еще закрыта, а мочевой пузырь растянут и прижат головкой плода к лобковым костям. Это длительное давление может привести к некрозу тканей, затрагивающим мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, его шейку, область пузырного треугольника и иногда тазовые отделы мочеточников.
Эпидемиология акушерских свищей
Ситуация в Европе, США и других развитых странах диаметрально противоположна. Современные стандарты ведения беременности и высокое качество акушерской помощи существенно снизили частоту акушерских свищей. Однако текущие тенденции к применению малоинвазивных хирургических методов увеличили количество операций, проводимых через влагалищный доступ. Нарушение техники выполнения таких операций может привести к травмам уретры и образованию уретро-влагалищного свища, что подчеркивает необходимость проведения этих вмешательств в специализированных медицинских учреждениях.
Часто уретро-влагалищные свищи возникают при удалении парауретральных кист и дивертикулов уретры. Хирургия этих образований обычно проводится вблизи задней стенки мочеиспускательного канала, где слой клетчатки между влагалищем и уретрой очень тонкий, особенно в области уретро-везикального сегмента. Это повышает риск повреждения уретры.
Кроме того, парауретральные кисты и дивертикулы часто инфицируются, что может привести к абсцедированию и спонтанному вскрытию во влагалище. Это вызывает выраженное воспаление в зоне их локализации, что усложняет мобилизацию тканей и может привести к повреждению стенок мочеиспускательного канала.
Недостаточный гемостаз во время операций через влагалищный доступ также может привести к образованию гематомы между задней стенкой мочеиспускательного канала и влагалищной стенкой. Небольшие гематомы обычно рассасываются самостоятельно, но более обширные могут инфицироваться, что ведет к образованию абсцесса и некрозу тканей.
В лечении недержания мочи при напряжении использование синтетических петель может вызвать эрозию уретры. Длительное использование катетеров у пациентов с неврологическими заболеваниями или в коматозном состоянии также может привести к эрозии.
Инъекции объемообразующих препаратов для лечения недержания мочи и каловой инконтиненции могут вызывать воспаление, некроз и развитие уретро-влагалищного свища, если они вводятся в ткани вокруг мочеиспускательного канала.
Лучевая терапия для лечения злокачественных опухолей также может привести к образованию тяжёлых постлучевых уретро-влагалищных свищей. Ионизирующее излучение вызывает облитерирующий артериит в артериях малого и среднего калибра, что приводит к атрофии и некрозу слизистой оболочки уретры и влагалища. Несмотря на снижение агрессивности лучевой терапии и её ограниченное применение в гинекологии, количество новых случаев свищей остаётся стабильным.
Редко встречаются онкологические свищи, возникающие в результате распада злокачественных опухолей, прорастающих в мочевые пути, что наблюдается только при запущенных формах рака.
Свищи также могут образовываться под воздействием химических факторов, если в мочевой пузырь или окружающие ткани случайно вводятся концентрированные растворы кислот, щелочей или других веществ. К причинам формирования свищей можно отнести туберкулез и брюшной тиф, при которых патологический процесс охватывает мочевые органы, а также гнойный сальпингит и параметрит, способные вызвать разрушение стенки мочевого пузыря и длительное поддержание пиурии. В качестве причин можно также упомянуть огнестрельные ранения, а также автомобильные, железнодорожные, производственные и бытовые травмы.
Раздел: ПУЗЫРНО-МАТОЧНЫЕ СВИЩИ
Процент пузырно-маточных свищей среди всех случаев мочеполовых свищей составляет 5,5% [Кан Д. В., 1983]. Схематическое изображение пузырно-маточного свища представлено на рисунке.
Схематическое изображение пузырно-маточного свища
- • Непроизвольное выделение мочи
- • Циклическая меноурия
- • Аменорея
Дифференцировать пузырно-маточные свищи следует с эндометриозом мочевого пузыря, который также проявляется циклической гематурией, но при этом менструальный цикл остается нормальным. Эндометриоз может вызвать сдавление устьев мочеточников, что приводит к гидроуретеронефрозу.
Цистоскопическая картина может изменяться в зависимости от гормональной фазы цикла. Наиболее часто обнаруживаются пузырьки темно-красного или багрово-синюшного цвета. Более точные данные можно получить с помощью биопсии. При осмотре влагалища в зеркалах можно увидеть выделение мочи из шейки матки. Если моча не проникает во влагалище, мочевой пузырь наполняют красящим раствором, который выходит во влагалище при надавливании на надлобковую область. В случае деформации сводов и сужения влагалища рекомендуется проводить обследование под наркозом.
Раздел: ПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНЫЕ СВИЩИ
Пузырно-влагалищные свищи чаще всего возникают из-за ишемии, вызванной давлением головки плода на стенку мочевого пузыря. Они могут формироваться не только в результате затяжных патологических родов, но и при оперативных вмешательствах, таких как использование акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, краниотомия или эмбриотомия. Также такие свищи могут возникнуть после кесарева сечения или удаления травмированной матки.
В гинекологической практике фистулы могут возникать в результате травм или трофических нарушений стенок мочевого пузыря. Определенный риск связан с операциями, выполненными как абдоминальным, так и влагалищным доступом.
Распознавание пузырно-влагалищных свищей обычно не представляет больших трудностей. Однако дифференциация их видов может быть сложной и имеет важное значение для выбора подходящего оперативного лечения. Для диагностики используются осмотр, пальпация, лабораторные, эндоскопические и рентгенологические исследования. Эти методы обычно просты и безопасны, и позволяют определить количество свищей, их расположение, форму и размеры.
Фистулы могут быть одиночными или множественными, с разнообразной формой — круглой, овальной, полумесяцем и др. Их размеры варьируют от точечных до полного разрушения перегородки между пузырем и влагалищем. Большие свищи обычно легко обнаруживаются, в то время как точечные свищи, особенно расположенные в боковых рубцовых сводах или в куполе влагалища, могут быть трудно различимы из-за их мелкого размера и скрытого положения.
Уродинамика
- Емкость мочевого пузыря —
- Измерение уретрального давления —
- Исследование «давление–поток» —
- Основы уродинамики нижних мочевых путей —
- Растяжимость (compliance) мочевого пузыря —
- Функция детрузора —
- Функция детрузора во время мочеиспускания —
- Функция уретры во время мочеиспускания —
- Функция уретры при цистометрии наполнения —
- Цистометрия —
- Чувствительность мочевого пузыря
Раздел: ФУНКЦИЯ УРЕТРЫ ВО ВРЕМЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ
Нормальная функция уретры включает ее открытие и поддержание в расслабленном состоянии для опорожнения мочевого пузыря при нормальном давлении.
Нарушения в функционировании уретры могут быть вызваны как функциональной обструкцией, например, гиперактивностью уретры, так и анатомическими изменениями, такими как увеличение предстательной железы, стриктура уретры или кистозные заболевания влагалища.
Инфравезикальная обструкция — это общий термин для обозначения затрудненного мочеиспускания, при котором наблюдается повышение детрузорного давления и снижение скорости потока мочи. Это состояние выявляется при исследовании «давление-поток».
Дисфункциональное мочеиспускание характеризуется прерывистым или измененным потоком мочи из-за непроизвольных сокращений периуретральных поперечнополосатых мышц во время мочеиспускания при отсутствии неврологических нарушений у пациента.
Детрузор-сфинктерная диссинергия (ДСД) представляет собой одновременное сокращение детрузора в сочетании с непроизвольными сокращениями гладких и/или поперечнополосатых периуретральных мышц.
Обструкция из-за отсутствия расслабления сфинктера обычно наблюдается у пациентов с неврологическими нарушениями и проявляется неспособностью расслабить уретру, что приводит к снижению потока мочи.
Раздел: ФУНКЦИЯ ДЕТРУЗОРА ВО ВРЕМЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ
Нормальное мочеиспускание осуществляется благодаря произвольному сокращению детрузора, что обеспечивает полное опорожнение мочевого пузыря за установленное время и при отсутствии инфравезикальной обструкции. Увеличение детрузорного давления при этом зависит от степени выраженности обструкции.
Существует несколько типов нарушений активности детрузора:
Для описания акта мочеиспускания используются термины, отражающие функции детрузора и уретры, а также оцениваются скорость мочеиспускания и давление. Метод «давление-поток» позволяет определить взаимосвязь между скоростью потока мочи и давлением в мочевом пузыре во время опорожнения.
Измерение потока мочи:
Нормальная функция уретры включает ее открытие и поддержание в расслабленном состоянии для опорожнения мочевого пузыря при нормальном давлении.
Нарушения в функционировании уретры могут быть вызваны как функциональной обструкцией, например, гиперактивностью уретры, так и анатомическими изменениями, такими как увеличение предстательной железы, стриктура уретры или кистозные заболевания влагалища.
Инфравезикальная обструкция — это общий термин для обозначения затрудненного мочеиспускания, при котором наблюдается повышение детрузорного давления и снижение скорости потока мочи. Это состояние выявляется при исследовании «давление-поток».
Дисфункциональное мочеиспускание характеризуется прерывистым или измененным потоком мочи из-за непроизвольных сокращений периуретральных поперечнополосатых мышц во время мочеиспускания при отсутствии неврологических нарушений у пациента.
Детрузор-сфинктерная диссинергия (ДСД) представляет собой одновременное сокращение детрузора в сочетании с непроизвольными сокращениями гладких и/или поперечнополосатых периуретральных мышц.
Обструкция из-за отсутствия расслабления сфинктера обычно наблюдается у пациентов с неврологическими нарушениями и проявляется неспособностью расслабить уретру, что приводит к снижению потока мочи.
Раздел: ФУНКЦИЯ ДЕТРУЗОРА ВО ВРЕМЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ
Нормальное мочеиспускание осуществляется благодаря произвольному сокращению детрузора, что обеспечивает полное опорожнение мочевого пузыря за установленное время и при отсутствии инфравезикальной обструкции. Увеличение детрузорного давления при этом зависит от степени выраженности обструкции.
Существует несколько типов нарушений активности детрузора:
- 1. Снижение активности детрузора — характеризуется сокращениями, которые имеют сниженную силу и/или продолжительность. Это приводит к более длительному времени, необходимому для полного опорожнения мочевого пузыря, или к невозможности сделать это в установленный срок.
- 2. Несокращающийся (аконтрактильный) детрузор — полное отсутствие сокращений детрузора на протяжении всего времени исследования.
- 3. Остаточная моча — объем мочи, оставшийся в мочевом пузыре после завершения мочеиспускания.
Для описания акта мочеиспускания используются термины, отражающие функции детрузора и уретры, а также оцениваются скорость мочеиспускания и давление. Метод «давление-поток» позволяет определить взаимосвязь между скоростью потока мочи и давлением в мочевом пузыре во время опорожнения.
Измерение потока мочи:
- • Скорость потока (Q) — объем мочи, выделенной через уретру за единицу времени (мл/с).
- • Объем мочеиспускания (Vol) — общий объем жидкости, выделенной через уретру.
- • Максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) — максимальное значение скорости потока после исключения артефактов.
- • Время мочеиспускания (Tvoid) — общая продолжительность акта мочеиспускания, включая перерывы. Если мочеиспускание непрерывное, время мочеиспускания совпадает со временем потока.
- • Время потока (Tflow) — продолжительность непрерывного потока мочи.
- • Средняя скорость мочеиспускания (Qave) — отношение объема выделенной мочи к времени потока. При прерывистом мочеиспускании или капельном выделении требуется более детальная интерпретация этого показателя.
- • Время достижения максимального потока (TQmax) — промежуток времени от начала потока до достижения его максимального значения.
- • Премикционное давление — давление, зарегистрированное непосредственно перед началом изоволюметрического сокращения детрузора, до начала мочеиспускания.
- • Давление открытия — давление, зарегистрированное в момент начала потока, с учетом времени задержки.
- • Время открытия — промежуток времени между начальным повышением детрузорного давления и началом потока.
- • Максимальное давление — максимальное зарегистрированное давление.
- • Давление при максимальной скорости потока — минимальное давление, зарегистрированное при максимальной скорости потока.
- • Давление закрытия — давление, зарегистрированное в момент окончания потока.
- • Минимальное давление мочеиспускания — минимальное давление во время потока, не обязательно совпадающее с давлением открытия или закрытия.
- • Задержка потока — время между изменением давления в мочевом пузыре и соответствующим изменением скорости потока мочи.
- • Максимальное уретральное давление (Pura.max) — наивысшее значение давления на графике измеренного профиля.
- • Максимальное давление закрытия уретры (Pcl.max) — максимальная разница между уретральным и внутрипузырным давлением.
- 1. Начало наполнения мочевого пузыря.
- 2. Максимальная цистометрическая емкость или момент перед началом любого детрузорного сокращения, приводящего к значительному выделению мочи.
- 1. Фазовая гиперактивность. Проявляется в виде волнообразных колебаний внутрипузырного давления, что может привести к недержанию мочи.
- 2. Терминальная гиперактивность. Характеризуется единичным сокращением детрузора, возникающим при достижении максимального цистометрического объема, которое не удается подавить и которое сопровождается недержанием мочи.
- 1. Нейрогенную гиперактивность. Возникает при наличии установленных неврологических заболеваний.
- 2. Идиопатическую гиперактивность. Проявляется при отсутствии выявленных причин.
- • Быстрое наполнение мочевого пузыря (более 50 мл/мин),
- • Введение холодного раствора (4°C),
- • Введение слабых кислотных растворов,
- • Изменение положения тела пациента,
- • Проба с текущей водой.
- • Первое ощущение наполнения: момент, когда пациент впервые начинает ощущать наполнение мочевого пузыря.
- • Первый позыв к мочеиспусканию: ощущение, побуждающее пациента к мочеиспусканию, хотя оно может быть отложено.
- • Сильный позыв к мочеиспусканию: постоянное и настоятельное желание опорожнить мочевой пузырь, при этом пациент не опасается непроизвольного выделения мочи.
- • Повышенная чувствительность: раннее появление первого ощущения наполнения и/или преждевременный сильный позыв при меньшем объеме жидкости (смещение порога чувствительности влево).
- • Сниженная чувствительность: ослабление или уменьшение чувствительности во время наполнения мочевого пузыря (смещение порога чувствительности вправо).
- • Отсутствие чувствительности: пациент не испытывает никаких ощущений при наполнении мочевого пузыря.
- • Неопределенная чувствительность: пациент ощущает эквивалент позыва, например, чувство тяжести в животе или вегетативные симптомы (характерно для пациентов с кишечным мочевым пузырем).
- • Физиологическая — это скорость перфузии, выраженная в мл/мин, которая не превышает расчетный максимум. Расчетный максимум определяется как масса тела в килограммах, деленная на 4.
- • Нефизиологическая — это скорость перфузии, выраженная в мл/мин, которая превышает расчетный максимум.
- • Традиционные исследования проводятся в лабораторных условиях с искусственным наполнением мочевого пузыря специальным раствором с определенной температурой и скоростью поступления через катетер.
- • Амбулаторные исследования позволяют изучать функцию нижних мочевых путей в условиях повседневной активности пациента, при естественном наполнении мочевого пузыря.
- • Внутрипузырное давление (Pves) — давление в мочевом пузыре, состоящее из детрузорного (Pdet) и абдоминального (Pabd) давления.
- • Абдоминальное давление (Pabd) — давление вне полости мочевого пузыря, регистрируемое в прямой кишке, влагалище, реже — в экстраперитонеальном пространстве или кишечной стоме.
- • Детрузорное давление (Pdet) — составляющая внутрипузырного давления, создаваемая тонусом мышечной стенки мочевого пузыря, вычисляется как разность между внутрипузырным и абдоминальным давлением (Pdet = Pves – Pabd).
-
Раздел: ИЗМЕРЕНИЕ УРЕТРАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Уретральное давление (Pura) представляет собой давление жидкости, необходимое для открытия уретры.
Профиль уретрального давления — это графическое отображение изменения давления внутри уретры вдоль ее всей длины.
Профиль давления закрытия уретры определяется как разность между уретральным и внутрипузырным давлением.
Коэффициент передачи давления (или коэффициент трансмиссии давления) — это отношение увеличения внутриуретрального давления к увеличению внутрипузырного давления, выраженное в процентах (Tr = Pura / Pves × 100%).
Абдоминальное давление в начале истечения — это внутрипузырное давление, при котором начинается выделение мочи из-за повышения абдоминального давления, при отсутствии сокращений детрузора.
Детрузорное давление в начале истечения — минимальное давление детрузора, при котором начинается непроизвольное выделение мочи при отсутствии сокращений детрузора и повышении абдоминального давления.
Спонтанные колебания уретрального давления ранее обозначались как «нестабильность уретры». Однако Международный континентальный общество (ICS) не рекомендует этот термин из-за отсутствия данных о его клинической значимости и терминологической неопределенности. В случаях, когда клинические симптомы сопровождаются колебаниями уретрального давления, требуется детальное описание данного уродинамического феномена.
Раздел: ФУНКЦИЯ УРЕТРЫ ПРИ ЦИСТОМЕТРИИ НАПОЛНЕНИЯ
В фазе накопления уретральный механизм закрытия может быть как достаточным, так и недостаточным.
Нормальный механизм закрытия уретры поддерживает положительное давление в уретре во время фазы наполнения, даже при повышении внутрибрюшного давления.
Недостаточный механизм закрытия уретры — это состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи при отсутствии сокращений детрузора.
Недержание мочи из-за расслабления уретры характеризуется непроизвольным выделением мочи, когда отсутствует повышение абдоминального давления и детрузорная гиперактивность.
Уродинамическое стрессовое недержание мочи, также называемое истинным (genuine) недержанием мочи, диагностируется во время цистометрии в фазе наполнения и определяется как непроизвольное выделение мочи при повышении абдоминального давления при отсутствии сокращений детрузора.
Раздел: ЕМКОСТЬ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Цистометрическая емкость представляет собой объем мочевого пузыря в конце фазы наполнения, когда пациенту предоставляется возможность произвести мочеиспускание. Она определяется суммой объема выделенной и остаточной мочи.
Максимальная цистометрическая емкость у пациентов с нормальной чувствительностью — это объем, при котором возникает сильное чувство позыва, и пациент не в состоянии отложить мочеиспускание.
Раздел: РАСТЯЖИМОСТЬ (COMPLIANCE) МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
На сегодняшний день в отечественной литературе не существует универсального термина, аналогичного английскому «compliance» (эластичность, податливость или растяжимость). Растяжимость мочевого пузыря определяется как соотношение между изменением объема мочевого пузыря и соответствующим увеличением детрузорного давления во время цистометрии.
Растяжимость рассчитывается по формуле:
Compl = DV/ΔPdet,
где ΔV — изменение объема, а ΔPdet — изменение детрузорного давления, измеряемое в мл/см вод. ст.
Для расчета растяжимости ICS рекомендует использовать две стандартные точки на цистометрограмме:
Раздел: ФУНКЦИЯ ДЕТРУЗОРА
При нормальной функции детрузора мочевой пузырь наполняется с сохранением исходного (базального) давления или лишь с незначительным его увеличением. При проведении провокационных тестов не наблюдаются непроизвольные сокращения детрузора.
Детрузорная гиперактивность характеризуется непроизвольными (спонтанными или спровоцированными) сокращениями детрузора во время фазы наполнения мочевого пузыря.
Существует несколько типов детрузорной гиперактивности:
По этиологии гиперактивность детрузора можно разделить на:
Чувствительность мочевого пузыря — это субъективный параметр, который полностью зависит от восприятия пациента. Этот показатель определяется во время цистометрии в строго определенные моменты исследования и тесно связан с объемом введенной жидкости.
Нормальная чувствительность мочевого пузыря оценивается по объему введенной жидкости и внутрипузырному давлению в следующие моменты:
Важно отметить, что возникновение боли в мочевом пузыре во время цистометрии является патологическим симптомом.
Раздел: Цистометрия
Цистометрия наполнения — это метод исследования, при котором фиксируется изменение давления в мочевом пузыре по мере его постепенного наполнения жидкостью с постоянной скоростью перфузии.
Существует два типа скорости наполнения мочевого пузыря:
Сегодня уродинамические исследования стали неотъемлемой частью диагностики пациентов с нарушениями мочеиспускания, недержанием мочи и неврологическими расстройствами. Эти исследования играют ключевую роль в выявлении причин расстройств мочеиспускания, связанных с заболеваниями нижних мочевых путей, и помогают подобрать наиболее подходящее лечение.
Кому показаны уродинамические исследования?
Уродинамические исследования рекомендуются пациентам с недержанием мочи, а также тем, кто испытывает частые позывы к мочеиспусканию, прерывистую или слабую струю мочи, или страдает от хронических циститов и простатитов, которые не поддаются стандартному лечению. Эти тесты помогают выявить причины дизурии и другие расстройства мочеиспускания.
Подготовка к исследованию
Подготовку к уродинамическому исследованию осуществляет лечащий врач. Он может обсудить с вами необходимость продолжения или приостановки приема некоторых лекарств перед проведением теста. Врач также может порекомендовать вести дневник мочеиспусканий в течение нескольких дней до исследования.
Как вести дневник мочеиспусканий?
В дневнике следует записывать объем мочи при каждом мочеиспускании и время, например:
Время мочеиспускания
9:15
11:25
Объем мочи
250 мл
180 мл
Заметки
-
Сильный позыв
Также фиксируйте объем выпитой жидкости: Время
8:00
12:35
Объем
200 мл
100 мл
Напиток
Зеленый чай
Кофе
Типы уродинамических исследований
Уродинамические исследования делятся на традиционные и амбулаторные:
Параметры цистометрии и исследования «давление–поток»
Во время цистометрии и исследования «давление–поток» регистрируются следующие параметры:
Цистит
- Интерстициальный цистит —
- Редкие формы цистита —
- Хронический цистит —
- Воспалительная псевдоопухоль —
- Гранулематозное воспаление —
- Диагностика интерстициального цистита —
- Кистозный цистит —
- Лейкоплакия мочевого пузыря —
- Нефрогенная метаплазия —
- Полипоидный цистит —
- Постлучевой цистит —
- Уротелиальная гиперплазия, реактивные и метапластические изменения уротелия —
- Фолликулярный цистит —
- Хронический инкрустирующий цистит —
- Эндометриоз мочевого пузыря —
- Эозинофильный цистит