Урогенитальные свищи

Раздел: УРЕТРО-ВЛАГАЛИЩНЫЕ СВИЩИ Уретро-влагалищные свищи — редкое заболевание, которое часто путают с пузырно-влагалищными свищами. Главное отличие уретро-влагалищных свищей в том, что они могут затрагивать сфинктерный аппарат, отвечающий за произвольное мочеиспускание, что делает их более сложными в лечении. Эти свищи требуют применения специальных методов диагностики и терапии. К сожалению, в мировой литературе очень мало информации об уретро-влагалищных свищах.

С развитием акушерской помощи случаи уретро-влагалищных свищей становятся менее частыми. В большинстве случаев они возникают во время различных гинекологических и урогинекологических операций, таких как передняя кольпоррафия, гистерэктомия, удаление дивертикулов уретры и парауретральных кист, а также операции по коррекции недержания мочи при напряжении.

Многие урогинекологи считают, что любая операция в области половых органов женщины может привести к повреждению соседних структур. Риск таких повреждений возрастает при нарушении нормального анатомо-топографического расположения органов.

В Великобритании и США операции на органах малого таза составляют более 70% случаев мочеполовых свищей. По данным Hilton, из 233 описанных случаев мочеполовых свищей, 156 (66,9%) были вызваны различными операциями на органах таза, из которых 118 (50,6%) возникли после гистерэктомии.

В развивающихся странах, включая Африку, большинство уретро-влагалищных свищей возникает как осложнение длительных родов, при которых наблюдается анатомическая или клиническая диспропорция между головкой плода и тазом. В США только 5% свищей имеют акушерское происхождение, в то время как в Нигерии, Индии и Пакистане этот показатель достигает 92%, 81% и 68% соответственно.

В развивающихся странах женщины часто не получают должной медицинской помощи во время родов. Раннее вступление в брак и ранние роды, характерные для многих африканских и азиатских стран, увеличивают риск развития акушерского свища, поскольку родовые пути еще не полностью сформированы.

На данный момент нет точных данных о распространенности акушерских свищей, так как масштабные популяционные исследования, направленные на определение распространенности этой проблемы, не проводились. Согласно данным Harrison, среди 22 000 наблюдаемых женщин частота акушерских свищей составила 0,35%. Учитывая, что большинство женщин в развивающихся странах рожают дома, а не в медицинских учреждениях, реальная распространенность может быть значительно выше. По данным ООН, в Африке и на Ближнем Востоке проживает около 2 миллионов женщин с мочеполовыми свищами, и ежегодно регистрируется около 100 000 новых случаев.

Повреждение уретры во время родов, характерное для стран Африки, часто происходит в первом периоде родов, когда шейка матки еще закрыта, а мочевой пузырь растянут и прижат головкой плода к лобковым костям. Это длительное давление может привести к некрозу тканей, затрагивающим мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, его шейку, область пузырного треугольника и иногда тазовые отделы мочеточников.

По мнению А.М. Мажбица, образование некротических послеродовых свищей мочеиспускательного канала обусловлено несколькими факторами: плотностью костей черепа плода, длительностью давления головки на ткани, местом давления, состоянием тканей до родов, многократной травматизацией родового канала и разрывами шейки матки. Хотя с момента публикации работы Мажбица прошло почти 50 лет, она остается актуальной, особенно в африканских странах.

Ситуация в Европе, США и других развитых странах диаметрально противоположна. Современные стандарты ведения беременности и высокое качество акушерской помощи существенно снизили частоту акушерских свищей. Однако текущие тенденции к применению малоинвазивных хирургических методов увеличили количество операций, проводимых через влагалищный доступ. Нарушение техники выполнения таких операций может привести к травмам уретры и образованию уретро-влагалищного свища, что подчеркивает необходимость проведения этих вмешательств в специализированных медицинских учреждениях.

Часто уретро-влагалищные свищи возникают при удалении парауретральных кист и дивертикулов уретры. Хирургия этих образований обычно проводится вблизи задней стенки мочеиспускательного канала, где слой клетчатки между влагалищем и уретрой очень тонкий, особенно в области уретро-везикального сегмента. Это повышает риск повреждения уретры.

Кроме того, парауретральные кисты и дивертикулы часто инфицируются, что может привести к абсцедированию и спонтанному вскрытию во влагалище. Это вызывает выраженное воспаление в зоне их локализации, что усложняет мобилизацию тканей и может привести к повреждению стенок мочеиспускательного канала.

Недостаточный гемостаз во время операций через влагалищный доступ также может привести к образованию гематомы между задней стенкой мочеиспускательного канала и влагалищной стенкой. Небольшие гематомы обычно рассасываются самостоятельно, но более обширные могут инфицироваться, что ведет к образованию абсцесса и некрозу тканей.

В лечении недержания мочи при напряжении использование синтетических петель может вызвать эрозию уретры. Длительное использование катетеров у пациентов с неврологическими заболеваниями или в коматозном состоянии также может привести к эрозии.

Инъекции объемообразующих препаратов для лечения недержания мочи и каловой инконтиненции могут вызывать воспаление, некроз и развитие уретро-влагалищного свища, если они вводятся в ткани вокруг мочеиспускательного канала.

Лучевая терапия для лечения злокачественных опухолей также может привести к образованию тяжёлых постлучевых уретро-влагалищных свищей. Ионизирующее излучение вызывает облитерирующий артериит в артериях малого и среднего калибра, что приводит к атрофии и некрозу слизистой оболочки уретры и влагалища. Несмотря на снижение агрессивности лучевой терапии и её ограниченное применение в гинекологии, количество новых случаев свищей остаётся стабильным.

Редко встречаются онкологические свищи, возникающие в результате распада злокачественных опухолей, прорастающих в мочевые пути, что наблюдается только при запущенных формах рака.

Свищи также могут образовываться под воздействием химических факторов, если в мочевой пузырь или окружающие ткани случайно вводятся концентрированные растворы кислот, щелочей или других веществ. К причинам формирования свищей можно отнести туберкулез и брюшной тиф, при которых патологический процесс охватывает мочевые органы, а также гнойный сальпингит и параметрит, способные вызвать разрушение стенки мочевого пузыря и длительное поддержание пиурии. В качестве причин можно также упомянуть огнестрельные ранения, а также автомобильные, железнодорожные, производственные и бытовые травмы.

Раздел: ПУЗЫРНО-МАТОЧНЫЕ СВИЩИ

Процент пузырно-маточных свищей среди всех случаев мочеполовых свищей составляет 5,5% [Кан Д. В., 1983]. Схематическое изображение пузырно-маточного свища представлено на рисунке.

Основные симптомы пузырно-маточного свища включают:

• • Непроизвольное выделение мочи
• • Циклическая меноурия
• • Аменорея

В образовании пузырно-маточного свища может сопровождаться образованием кровяных сгустков в мочевом пузыре, что приводит к ощущению “закладывания” струи мочи. Циклическая меноурия, также известная как симптом Юссифа, наблюдается, когда свищ находится выше перешейка.

Дифференцировать пузырно-маточные свищи следует с эндометриозом мочевого пузыря, который также проявляется циклической гематурией, но при этом менструальный цикл остается нормальным. Эндометриоз может вызвать сдавление устьев мочеточников, что приводит к гидроуретеронефрозу.

Цистоскопическая картина может изменяться в зависимости от гормональной фазы цикла. Наиболее часто обнаруживаются пузырьки темно-красного или багрово-синюшного цвета. Более точные данные можно получить с помощью биопсии. При осмотре влагалища в зеркалах можно увидеть выделение мочи из шейки матки. Если моча не проникает во влагалище, мочевой пузырь наполняют красящим раствором, который выходит во влагалище при надавливании на надлобковую область. В случае деформации сводов и сужения влагалища рекомендуется проводить обследование под наркозом.

Раздел: ПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНЫЕ СВИЩИ

Основным симптомом мочеполовых фистул, независимо от их типа, является непроизвольное выделение мочи во влагалище. Количество теряемой мочи в значительной степени зависит от размера свища. При небольших фистулах мочеиспускание может оставаться частично естественным, тогда как при более обширных дефектах вся моча может непроизвольно вытекать наружу.

Пузырно-влагалищные свищи чаще всего возникают из-за ишемии, вызванной давлением головки плода на стенку мочевого пузыря. Они могут формироваться не только в результате затяжных патологических родов, но и при оперативных вмешательствах, таких как использование акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, краниотомия или эмбриотомия. Также такие свищи могут возникнуть после кесарева сечения или удаления травмированной матки.

В гинекологической практике фистулы могут возникать в результате травм или трофических нарушений стенок мочевого пузыря. Определенный риск связан с операциями, выполненными как абдоминальным, так и влагалищным доступом.

Распознавание пузырно-влагалищных свищей обычно не представляет больших трудностей. Однако дифференциация их видов может быть сложной и имеет важное значение для выбора подходящего оперативного лечения. Для диагностики используются осмотр, пальпация, лабораторные, эндоскопические и рентгенологические исследования. Эти методы обычно просты и безопасны, и позволяют определить количество свищей, их расположение, форму и размеры.

Фистулы могут быть одиночными или множественными, с разнообразной формой — круглой, овальной, полумесяцем и др. Их размеры варьируют от точечных до полного разрушения перегородки между пузырем и влагалищем. Большие свищи обычно легко обнаруживаются, в то время как точечные свищи, особенно расположенные в боковых рубцовых сводах или в куполе влагалища, могут быть трудно различимы из-за их мелкого размера и скрытого положения.