Уродинамика

Раздел: ФУНКЦИЯ УРЕТРЫ ВО ВРЕМЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Нормальная функция уретры включает ее открытие и поддержание в расслабленном состоянии для опорожнения мочевого пузыря при нормальном давлении.

Нарушения в функционировании уретры могут быть вызваны как функциональной обструкцией, например, гиперактивностью уретры, так и анатомическими изменениями, такими как увеличение предстательной железы, стриктура уретры или кистозные заболевания влагалища.

Инфравезикальная обструкция — это общий термин для обозначения затрудненного мочеиспускания, при котором наблюдается повышение детрузорного давления и снижение скорости потока мочи. Это состояние выявляется при исследовании «давление-поток».

Дисфункциональное мочеиспускание характеризуется прерывистым или измененным потоком мочи из-за непроизвольных сокращений периуретральных поперечнополосатых мышц во время мочеиспускания при отсутствии неврологических нарушений у пациента.

Детрузор-сфинктерная диссинергия (ДСД) представляет собой одновременное сокращение детрузора в сочетании с непроизвольными сокращениями гладких и/или поперечнополосатых периуретральных мышц.

Обструкция из-за отсутствия расслабления сфинктера обычно наблюдается у пациентов с неврологическими нарушениями и проявляется неспособностью расслабить уретру, что приводит к снижению потока мочи.

Раздел: ФУНКЦИЯ ДЕТРУЗОРА ВО ВРЕМЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Нормальное мочеиспускание осуществляется благодаря произвольному сокращению детрузора, что обеспечивает полное опорожнение мочевого пузыря за установленное время и при отсутствии инфравезикальной обструкции. Увеличение детрузорного давления при этом зависит от степени выраженности обструкции.

Существует несколько типов нарушений активности детрузора:

• 1. Снижение активности детрузора — характеризуется сокращениями, которые имеют сниженную силу и/или продолжительность. Это приводит к более длительному времени, необходимому для полного опорожнения мочевого пузыря, или к невозможности сделать это в установленный срок.
• 2. Несокращающийся (аконтрактильный) детрузор — полное отсутствие сокращений детрузора на протяжении всего времени исследования.
• 3. Остаточная моча — объем мочи, оставшийся в мочевом пузыре после завершения мочеиспускания.

Раздел: ИССЛЕДОВАНИЕ «ДАВЛЕНИЕ–ПОТОК»

Для описания акта мочеиспускания используются термины, отражающие функции детрузора и уретры, а также оцениваются скорость мочеиспускания и давление. Метод «давление-поток» позволяет определить взаимосвязь между скоростью потока мочи и давлением в мочевом пузыре во время опорожнения.

Измерение потока мочи:

• • Скорость потока (Q) — объем мочи, выделенной через уретру за единицу времени (мл/с).
• • Объем мочеиспускания (Vol) — общий объем жидкости, выделенной через уретру.
• • Максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) — максимальное значение скорости потока после исключения артефактов.
• • Время мочеиспускания (Tvoid) — общая продолжительность акта мочеиспускания, включая перерывы. Если мочеиспускание непрерывное, время мочеиспускания совпадает со временем потока.
• • Время потока (Tflow) — продолжительность непрерывного потока мочи.
• • Средняя скорость мочеиспускания (Qave) — отношение объема выделенной мочи к времени потока. При прерывистом мочеиспускании или капельном выделении требуется более детальная интерпретация этого показателя.
• • Время достижения максимального потока (TQmax) — промежуток времени от начала потока до достижения его максимального значения.

Измерение давления во время исследования «давление-поток»:

• • Премикционное давление — давление, зарегистрированное непосредственно перед началом изоволюметрического сокращения детрузора, до начала мочеиспускания.
• • Давление открытия — давление, зарегистрированное в момент начала потока, с учетом времени задержки.
• • Время открытия — промежуток времени между начальным повышением детрузорного давления и началом потока.
• • Максимальное давление — максимальное зарегистрированное давление.
• • Давление при максимальной скорости потока — минимальное давление, зарегистрированное при максимальной скорости потока.
• • Давление закрытия — давление, зарегистрированное в момент окончания потока.
• • Минимальное давление мочеиспускания — минимальное давление во время потока, не обязательно совпадающее с давлением открытия или закрытия.
• • Задержка потока — время между изменением давления в мочевом пузыре и соответствующим изменением скорости потока мочи.
Раздел: ИЗМЕРЕНИЕ УРЕТРАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Уретральное давление (Pura) представляет собой давление жидкости, необходимое для открытия уретры.

Профиль уретрального давления — это графическое отображение изменения давления внутри уретры вдоль ее всей длины.

Профиль давления закрытия уретры определяется как разность между уретральным и внутрипузырным давлением.


• • Максимальное уретральное давление (Pura.max) — наивысшее значение давления на графике измеренного профиля.
• • Максимальное давление закрытия уретры (Pcl.max) — максимальная разница между уретральным и внутрипузырным давлением.
Функциональная длина уретры — это длина участка уретры, где внутриуретральное давление превышает внутрипузырное.

Коэффициент передачи давления (или коэффициент трансмиссии давления) — это отношение увеличения внутриуретрального давления к увеличению внутрипузырного давления, выраженное в процентах (Tr = Pura / Pves × 100%).

Абдоминальное давление в начале истечения — это внутрипузырное давление, при котором начинается выделение мочи из-за повышения абдоминального давления, при отсутствии сокращений детрузора.

Детрузорное давление в начале истечения — минимальное давление детрузора, при котором начинается непроизвольное выделение мочи при отсутствии сокращений детрузора и повышении абдоминального давления.

Спонтанные колебания уретрального давления ранее обозначались как «нестабильность уретры». Однако Международный континентальный общество (ICS) не рекомендует этот термин из-за отсутствия данных о его клинической значимости и терминологической неопределенности. В случаях, когда клинические симптомы сопровождаются колебаниями уретрального давления, требуется детальное описание данного уродинамического феномена.

Раздел: ФУНКЦИЯ УРЕТРЫ ПРИ ЦИСТОМЕТРИИ НАПОЛНЕНИЯ

В фазе накопления уретральный механизм закрытия может быть как достаточным, так и недостаточным.

Нормальный механизм закрытия уретры поддерживает положительное давление в уретре во время фазы наполнения, даже при повышении внутрибрюшного давления.

Недостаточный механизм закрытия уретры — это состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи при отсутствии сокращений детрузора.

Недержание мочи из-за расслабления уретры характеризуется непроизвольным выделением мочи, когда отсутствует повышение абдоминального давления и детрузорная гиперактивность.

Уродинамическое стрессовое недержание мочи, также называемое истинным (genuine) недержанием мочи, диагностируется во время цистометрии в фазе наполнения и определяется как непроизвольное выделение мочи при повышении абдоминального давления при отсутствии сокращений детрузора.

Раздел: ЕМКОСТЬ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Цистометрическая емкость представляет собой объем мочевого пузыря в конце фазы наполнения, когда пациенту предоставляется возможность произвести мочеиспускание. Она определяется суммой объема выделенной и остаточной мочи.

Максимальная цистометрическая емкость у пациентов с нормальной чувствительностью — это объем, при котором возникает сильное чувство позыва, и пациент не в состоянии отложить мочеиспускание.

Раздел: РАСТЯЖИМОСТЬ (COMPLIANCE) МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

На сегодняшний день в отечественной литературе не существует универсального термина, аналогичного английскому «compliance» (эластичность, податливость или растяжимость). Растяжимость мочевого пузыря определяется как соотношение между изменением объема мочевого пузыря и соответствующим увеличением детрузорного давления во время цистометрии.

Растяжимость рассчитывается по формуле:

Compl = DV/ΔPdet,

где ΔV — изменение объема, а ΔPdet​ — изменение детрузорного давления, измеряемое в мл/см вод. ст.

Для расчета растяжимости ICS рекомендует использовать две стандартные точки на цистометрограмме:


• 1. Начало наполнения мочевого пузыря.
• 2. Максимальная цистометрическая емкость или момент перед началом любого детрузорного сокращения, приводящего к значительному выделению мочи.
При расчете растяжимости в указанных точках не должно наблюдаться сокращений детрузора. Тем не менее, исследователи могут использовать дополнительные точки на цистометрограммах для определения растяжимости в соответствии с особенностями их исследований.

Раздел: ФУНКЦИЯ ДЕТРУЗОРА

При нормальной функции детрузора мочевой пузырь наполняется с сохранением исходного (базального) давления или лишь с незначительным его увеличением. При проведении провокационных тестов не наблюдаются непроизвольные сокращения детрузора.

Детрузорная гиперактивность характеризуется непроизвольными (спонтанными или спровоцированными) сокращениями детрузора во время фазы наполнения мочевого пузыря.

Существует несколько типов детрузорной гиперактивности:


• 1. Фазовая гиперактивность. Проявляется в виде волнообразных колебаний внутрипузырного давления, что может привести к недержанию мочи.
• 2. Терминальная гиперактивность. Характеризуется единичным сокращением детрузора, возникающим при достижении максимального цистометрического объема, которое не удается подавить и которое сопровождается недержанием мочи.
Недержание мочи при детрузорной гиперактивности связано с непроизвольными сокращениями детрузора.

По этиологии гиперактивность детрузора можно разделить на:


• 1. Нейрогенную гиперактивность. Возникает при наличии установленных неврологических заболеваний.
• 2. Идиопатическую гиперактивность. Проявляется при отсутствии выявленных причин.
Для выявления гиперактивности детрузора используют провокационные тесты, такие как:


• • Быстрое наполнение мочевого пузыря (более 50 мл/мин),
• • Введение холодного раствора (4°C),
• • Введение слабых кислотных растворов,
• • Изменение положения тела пациента,
• • Проба с текущей водой.
Раздел: Чувствительность мочевого пузыря

Чувствительность мочевого пузыря — это субъективный параметр, который полностью зависит от восприятия пациента. Этот показатель определяется во время цистометрии в строго определенные моменты исследования и тесно связан с объемом введенной жидкости.

Нормальная чувствительность мочевого пузыря оценивается по объему введенной жидкости и внутрипузырному давлению в следующие моменты:


• • Первое ощущение наполнения: момент, когда пациент впервые начинает ощущать наполнение мочевого пузыря.
• • Первый позыв к мочеиспусканию: ощущение, побуждающее пациента к мочеиспусканию, хотя оно может быть отложено.
• • Сильный позыв к мочеиспусканию: постоянное и настоятельное желание опорожнить мочевой пузырь, при этом пациент не опасается непроизвольного выделения мочи.
Изменения чувствительности мочевого пузыря могут быть следующими:


• • Повышенная чувствительность: раннее появление первого ощущения наполнения и/или преждевременный сильный позыв при меньшем объеме жидкости (смещение порога чувствительности влево).
• • Сниженная чувствительность: ослабление или уменьшение чувствительности во время наполнения мочевого пузыря (смещение порога чувствительности вправо).
• • Отсутствие чувствительности: пациент не испытывает никаких ощущений при наполнении мочевого пузыря.
• • Неопределенная чувствительность: пациент ощущает эквивалент позыва, например, чувство тяжести в животе или вегетативные симптомы (характерно для пациентов с кишечным мочевым пузырем).
Поскольку восприятие чувствительности мочевого пузыря субъективно, трудно установить точное количественное значение для «малого объема мочевого пузыря» при оценке повышенной чувствительности.

Важно отметить, что возникновение боли в мочевом пузыре во время цистометрии является патологическим симптомом.

Раздел: Цистометрия

Цистометрия наполнения — это метод исследования, при котором фиксируется изменение давления в мочевом пузыре по мере его постепенного наполнения жидкостью с постоянной скоростью перфузии.

Существует два типа скорости наполнения мочевого пузыря:


• • Физиологическая — это скорость перфузии, выраженная в мл/мин, которая не превышает расчетный максимум. Расчетный максимум определяется как масса тела в килограммах, деленная на 4.
• • Нефизиологическая — это скорость перфузии, выраженная в мл/мин, которая превышает расчетный максимум.
Раздел: ОСНОВЫ УРОДИНАМИКИ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Сегодня уродинамические исследования стали неотъемлемой частью диагностики пациентов с нарушениями мочеиспускания, недержанием мочи и неврологическими расстройствами. Эти исследования играют ключевую роль в выявлении причин расстройств мочеиспускания, связанных с заболеваниями нижних мочевых путей, и помогают подобрать наиболее подходящее лечение.

Кому показаны уродинамические исследования?

Уродинамические исследования рекомендуются пациентам с недержанием мочи, а также тем, кто испытывает частые позывы к мочеиспусканию, прерывистую или слабую струю мочи, или страдает от хронических циститов и простатитов, которые не поддаются стандартному лечению. Эти тесты помогают выявить причины дизурии и другие расстройства мочеиспускания.

Подготовка к исследованию

Подготовку к уродинамическому исследованию осуществляет лечащий врач. Он может обсудить с вами необходимость продолжения или приостановки приема некоторых лекарств перед проведением теста. Врач также может порекомендовать вести дневник мочеиспусканий в течение нескольких дней до исследования.

Как вести дневник мочеиспусканий?

В дневнике следует записывать объем мочи при каждом мочеиспускании и время, например:

Время мочеиспускания
9:15
11:25
Объем мочи
250 мл
180 мл
Заметки
-
Сильный позыв
Также фиксируйте объем выпитой жидкости: Время
8:00
12:35
Объем
200 мл
100 мл
Напиток
Зеленый чай
Кофе
Типы уродинамических исследований

Уродинамические исследования делятся на традиционные и амбулаторные:


• • Традиционные исследования проводятся в лабораторных условиях с искусственным наполнением мочевого пузыря специальным раствором с определенной температурой и скоростью поступления через катетер.
• • Амбулаторные исследования позволяют изучать функцию нижних мочевых путей в условиях повседневной активности пациента, при естественном наполнении мочевого пузыря.
Стандартное уродинамическое исследование включает урофлоуметрию, цистометрию, регистрацию профиля внутриуретрального давления, электромиографию и исследование «давление–поток».

Параметры цистометрии и исследования «давление–поток»

Во время цистометрии и исследования «давление–поток» регистрируются следующие параметры:


• • Внутрипузырное давление (Pves) — давление в мочевом пузыре, состоящее из детрузорного (Pdet) и абдоминального (Pabd) давления.
• • Абдоминальное давление (Pabd) — давление вне полости мочевого пузыря, регистрируемое в прямой кишке, влагалище, реже — в экстраперитонеальном пространстве или кишечной стоме.
• • Детрузорное давление (Pdet) — составляющая внутрипузырного давления, создаваемая тонусом мышечной стенки мочевого пузыря, вычисляется как разность между внутрипузырным и абдоминальным давлением (Pdet = Pves – Pabd).