Нефрогенная метаплазия (НМ) — редкое заболевание, которое по цистоскопической картине практически неотличимо от рака мочевого пузыря. Морфологически заболевание характеризуется формированием очагов, напоминающих дистальные извитые канальцы почки при микроскопическом исследовании. НМ может локализоваться в мочевом пузыре (72%), мочеточнике (19%) или мочеиспускательном канале (9%).
Этиология и патогенез НМ до сих пор остаются малоизученными. Однако электронно-микроскопическое исследование и иммуногистохимия показали, что это врожденная патология.
НМ чаще встречается у мужчин, чем у женщин, реже среди представителей негроидной расы, и обычно в возрасте 20-30 лет. У большинства пациентов клинические проявления заболевания могут быть спровоцированы хронической рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей, травмой мочевыводящих путей, хирургическими вмешательствами на органах малого таза, проведением внутрипузырной химиотерапии и иммунотерапии (тиофосфамид, вакцина BCG). НМ также обнаруживается у пациентов, перенесших трансплантацию почек или находящихся на гемодиализе.
Патоморфологическое исследование пораженного участка стенки мочевого пузыря и иммуногистохимия — единственные методы, позволяющие достоверно диагностировать НМ и отличить её от рака мочевого пузыря.
Диагноз НМ подтверждается только путем патоморфологического исследования, поэтому пациенты с анамнезом хронической рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей, находящиеся в группе риска, могут годами наблюдаться в профильных учреждениях. В этой связи представляет интерес обнаруженная нами НМ у трех больных.
Больной П., 50 лет, наблюдался в клинике урологии МГМСУ в июне 2010 г. Клинический диагноз: нефрогенная метаплазия, хронический цистит. Из анамнеза известно, что в 1986 г. впервые в жизни отметил эпизод макрогематурии и дизурии, не обследовался, не лечился. За последние три года периодически отмечает усиление симптоматики, в связи с чем госпитализирован в ГКБ №50.
По данным ультрасонографии в области шейки мочевого пузыря и треугольника Льето определялось объемное образование 50,7×23,0×32,0 мм, плавно переходящее на левую боковую стенку, с нечеткими неровными контурами. Ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы с обеих сторон не было, мочеточник слева расширен до нижней трети до 12,5 мм. Больному выполнена радиоизотопная ренография, выявлено выраженное нарушение выделительной функции почек и нарушение оттока мочи по типу рефлюкса. По данным урофлоуметрии максимальный поток мочеиспускания составил 12,0 мл/с при объеме 256 мл. Цистоскопическая картина характеризовалась наличием стелящегося папиллярного грубоворсинчатого образования диаметром около 6 см с явлениями буллезного отека в области шейки и треугольника. Слизистая мочевого пузыря была бледно-розовая, сосудистый рисунок усилен, наблюдались трабекулярность и псевдодивертикулез, устья мочеточников не дифференцировались.
Учитывая данные анамнеза, клинические проявления заболевания и результаты инструментальных методов исследования, пациенту был установлен предварительный диагноз — опухоль мочевого пузыря. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению рака мочевого пузыря, больному была выполнена трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря, ТУР-биопсия простатического отдела уретры и патоморфологическое исследование биоптатов.
На основании проведенного обследования у пациента был диагностирован нефрогенный метаплазия (НМ). После выполнения трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря, пациенту была проведена антибактериальная и противовоспалительная терапия.
Пациент О., 56 лет, наблюдался в клинике урологии МГМСУ в 2010 году с диагнозом нефрогенная метаплазия и хронический цистит. Из анамнеза известно, что в течение восьми месяцев у него отмечались боли внизу живота, учащенное и болезненное мочеиспускание. Эти симптомы появились после перенесенной катетеризации мочевого пузыря. В связи с ухудшением состояния в апреле 2010 года пациент был госпитализирован в ГКБ №50. Он жаловался на примесь крови в моче и затрудненное мочеиспускание, неоднократно в течение года, ранее не обследовался.
При эндоскопическом исследовании у пациента О. было обнаружено солидное грубоворсинчатое образование в области треугольника.
Учитывая анамнез, клинические проявления и данные инструментальных методов исследования, пациенту был поставлен предварительный диагноз — опухоль мочевого пузыря. Пациенту была выполнена ТУР-биопсия и ТУР мочевого пузыря. Патоморфологическое исследование биоптатов показало наличие НМ на фоне хронического цистита.
Морфологически изменения характеризовались отечной слизистой с гнездами Брунна, кистозно-папиллярным циститом, покрытым псевдомногослойным плоским эпителием с участками изъязвления у первого пациента и некрозом у второго пациента, а также формированием полипоидных выростов. У пациента О. был обнаружен гландулярный цистит на фоне нефрогенной метаплазии. Эти папиллярные выросты образовывали внутренние складки. Собственная пластинка включала канальцы и кистозные структуры, напоминающие при микроскопическом исследовании строение канальцевой системы почек. Канальцевые эпителиальные клетки были увеличены в размерах и имели несколько измененных ядер. Канальцевые структуры и эпителиальные клетки удлинены с несимметричными неровными ядрами. Клетки расположены отдельно на базальной мембране, межклеточные промежутки расширены, базальная мембрана многослойная. Апикальные части клеток интрацеллюлярно объединены путем образования коротких микровыростов. В цитоплазме содержалось много митохондрий, комплексов Гольджи и диффузно расположенных лизосом. Базальные части эпителия объединены выростами. Канальцы утолщены за счет многослойной базальной мембраны.
Нефрогенная метаплазия была впервые описана в 1954 году F.K. Mostofi, который охарактеризовал её как образование папиллярных структур с кубовидным эпителием, напоминающим клетки эмбрионального канальцевого эпителия почек. До 1969 года было описано около 80 случаев НМ, а к 1996 году — 350. Миф о том, что НМ является результатом уротелиальной метаплазии, был развеян.
Клинически НМ может протекать бессимптомно или проявляться макрогематурией, дизурией и ургентностью. Цистоскопическая картина характеризуется наличием экзофитных образований папиллярного строения, сопровождающихся признаками воспалительного процесса слизистой оболочки мочевого пузыря.
Световая микроскопия показывает сходство НМ с патологически измененным канальцевым эпителием дистального отдела нефрона, дистального извитого канальца, петли Генле и собирательных трубочек. Только при этом виде метапластических изменений уротелия в слизистой оболочке мочевого пузыря обнаруживается большое количество тучных клеток, расположенных не только в подслизистом слое, но и в сосудах, что может объяснять тяжесть клинических проявлений заболевания.
В представленных клинических случаях диагноз НМ был подтвержден путем патоморфологического исследования. Оба пациента наблюдались из-за хронической рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей. Особенностью описанных случаев было отсутствие у мужчины анамнеза травм и хирургических вмешательств на органах мочеполовой системы. Морфологически НМ симулировала структуру будущих нефронов. Тубулярные структуры изменений напоминали строение дистальных и проксимальных извитых канальцев, петли Генле и собирательных трубочек.
НМ необходимо дифференцировать с опухолью мочевого пузыря и аденокарциномой предстательной железы в случае локализации процесса в простатическом отделе уретры. Важную роль в дифференциальной диагностике играют патоморфологическое и иммуногистохимическое исследования.
Вопрос о взаимосвязи НМ с туберкулезом мочевого пузыря остается дискуссионным, хотя в литературе описаны единичные случаи ассоциации этих заболеваний. Пациенты после установления диагноза НМ были направлены к фтизиоурологу, и туберкулез мочевого пузыря был исключен.
Важно помнить, что НМ — это предрак, требующий динамического наблюдения. К 2007 году в мировой практике было описано 21 случай аденокарциномы мочевого пузыря у пациентов с НМ. Рецидив заболевания в течение года после первичной ТУР отмечен у 28,5–60 % пациентов.
При бессимптомном течении рекомендуется ограничиться наблюдением с ежегодным цитологическим исследованием мочи и цистоскопическим контролем с фотодинамической диагностикой. При наличии подозрительных участков необходимо выполнять биопсию, ТУР мочевого пузыря, антибактериальную и противовоспалительную терапию.
НМ — доброкачественное образование с риском развития злокачественного поражения мочевыводящих путей. Для верификации диагноза обязательно выполнение патоморфологического исследования. Клинические, лабораторные, лучевые и эндоскопические методы обследования не всегда позволяют установить окончательный диагноз.
Цистоскопическое обследование пациента О.
Цистоскопическая картина солидного грубоворсинчатого образования мочевого пузыря
Патоморфологическое исследование пациента О.
Морфологическая картина гландулярного цистита.Окраска гематоксилин-эозином, х5