Раздел: ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ МОЧЕТОЧНИКА
При обнаружении повреждения мочеточника во время операции требуется немедленная консультация уролога. Это позволяет быстро восстановить проходимость верхних мочевых путей и предотвратить развитие возможных осложнений. Тем не менее, около 70% травм мочеточников выявляются только в послеоперационный период. В таких случаях пациенты могут предъявлять различные симптомы: боли в пояснице, кишечную непроходимость, лихорадку, недержание мочи (непрерывное выделение мочи из влагалища), повышенный уровень креатинина в плазме крови и анурию.
Показаниями для обследования на предмет повреждения мочеточника являются напряжение в реберно-позвоночном углу, необъяснимая лихорадка, длительное вздутие живота, необъяснимая гематурия, недержание мочи, пальпация конгломерата в области гипогастрия, олигоурия и высокий уровень сывороточного креатинина.
При подозрении на травму мочеточника лабораторные исследования (определение уровня креатинина и электролитов в плазме крови, общий анализ крови) имеют ограниченное значение и используются в основном для оценки функции почек и выявления возможных инфекций.
Основное значение имеют методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование, антеградная, ретроградная и внутривенная урография, а также компьютерная и магнитно-резонансная томография. Объем обследования определяется индивидуально, исходя из клинической картины.
Специфического медикаментозного лечения травм мочеточников не существует. В зависимости от типа, длительности и локализации повреждения хирургическое лечение может варьироваться от простого удаления лигатуры до наложения уретероцистонеоанастомоза.
При интраоперационном обнаружении случайного лигирования мочеточника лигатура должна быть немедленно удалена. Если перистальтика мочеточника сохранена и повреждение минимально, можно ограничиться наблюдением в послеоперационном периоде.
Уретероуретероанастомоз
При обширной ишемии или некрозе стенки мочеточника требуется резекция пораженного участка и восстановление непрерывности мочевыводящих путей. Если повреждение находится выше места пересечения с общими подвздошными сосудами и длина пораженного участка менее 2 см, проводится уретероуретероанастомоз. Если этот метод невозможен, а уретероцистонеоанастомоз также затруднен, выполняется трансуретероуретероанастомоз. Абсолютными противопоказаниями для этой операции являются уротелиальный рак, рефлюкс мочи в контралатеральную почку, ДЛТ малого таза в анамнезе, ретроперитонеальный фиброз и хронический пиелонефрит. Мочекаменная болезнь считается относительным противопоказанием.
При локализации травмы ниже пересечения с общими подвздошными сосудами уретероуретероанастомоз выполнить крайне сложно. В таком случае применяется метод уретероцистонеоанастомоза по методике Боари или Psoas-hitch, при котором мочевой пузырь мобилизируется и фиксируется к сухожилию поясничной мышцы. Этот метод противопоказан пациентам после лучевой терапии малого таза, при раке мочевого пузыря и при состояниях, сопровождающихся изменениями стенки мочевого пузыря.
Раздел: ПОСЛЕДСТВИЯ ЯТРОГЕННОЙ ТРАВМЫ МОЧЕТОЧНИКА
Последствия ятрогенной травмы мочеточника могут значительно варьироваться и зависят от множества факторов, таких как тип повреждения и время его выявления.
В случаях, когда повреждение обнаружено на ранних стадиях и является незначительным, как, например, непреднамеренное наложение лигатуры, возможно спонтанное разрешение. При своевременном выявлении и удалении лигатуры дополнительные лечебные меры могут не потребоваться.
Однако при полном лигировании мочеточника, когда моча не поступает в мочевой пузырь, развивается гидронефроз и прогрессирующее снижение функции почек. Этот процесс может протекать бессимптомно, но при инфицировании блокированной почки пациент может столкнуться с симптомами пионефроза или сепсиса.
Если лигирование мочеточника не распознано, это может привести к ишемии стенки мочеточника из-за давления лигатуры. В результате происходит некроз стенки, экстравазация мочи в забрюшинное пространство и формирование уриномы. При проникновении мочи в брюшную полость развивается мочевой перитонит, требующий экстренного оперативного вмешательства. Также возможно образование различных мочеполовых свищей.
Стриктура мочеточника может развиться вследствие воздействия на его адвентицию при помощи электрокоагуляции или пересечения питающих сосудов. Эти действия вызывают ишемию сегмента мочеточника, приводящую к формированию стриктуры и, в дальнейшем, к гидронефрозу.
Уремия возникает при полной обструкции мочевыводящих путей, что может случиться при билатеральном повреждении мочеточников или повреждении единственной функционирующей почки. Прямым признаком уремии является анурия, требующая экстренного восстановления оттока мочи.
Раздел: МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ МОЧЕТОЧНИКА
Травмы мочеточников во время гинекологических операций встречаются примерно в 1% случаев и чаще всего развиваются при трансабдоминальной гистерэктомии. Риск этих осложнений увеличивается у пациенток, подвергавшихся дистанционной лучевой терапии в области малого таза, а также у тех, кому требуется обширное оперативное вмешательство при злокачественных опухолях органов малого таза. Существует разногласие среди специалистов по поводу частоты повреждений мочеточников при лапароскопических операциях.
Выделяются шесть основных механизмов повреждения мочеточников во время операции:
- 1. Повреждение при случайном наложении клипсы.
- 2. Прошивание вместе с окружающими тканями.
- 3. Пересечение мочеточника (частичное или полное).
- 4. Перегиб мочеточника, что приводит к вторичной обструкции.
- 5. Ишемия из-за воздействия электрокоагуляции или пересечения питающих мочеточник сосудов.
- 6. Резекция сегмента мочеточника.
ЯТРОГЕННАЯ ТРАВМА МОЧЕТОЧНИКА
Повреждение мочеточника является одним из наиболее серьезных осложнений операций на органах малого таза, особенно в ходе хирургических и урологических вмешательств. Однако чаще всего такие травмы возникают в акушерской и гинекологической практике из-за близкого анатомо-топографического расположения органов малого таза. Если повреждение мочеточника не выявляется во время операции, это может привести к различным урологическим осложнениям, таким как мочевые флегмоны, перитонит, острая почечная недостаточность и мочеполовые свищи, которые требуют сложного лечения.
Повреждения мочеточника могут происходить по нескольким причинам: случайное резекционное вмешательство, непреднамеренное наложение лигатуры на мочеточник или его прошивание вместе с соседними структурами (например, маточной артерией), что может привести к стриктуре или полной обструкции мочеточника. В случае размозжения или длительного сдавления и ишемии мочеточника, если травма не была своевременно обнаружена, это может вызвать хроническую обструкцию или образование фистул. Хотя частота повреждений мочеточника ниже, чем травм мочевого пузыря или прямой кишки, они представляют собой более серьезную проблему, часто сопряженную с высокой смертностью, образованием мочеточниковлагалищных свищей и потенциальным снижением функции почек.