Проблема лечения парауретральных кистозных образований в большинстве случаев требует хирургического вмешательства. В предоперационном периоде и в случаях, когда хирургическое лечение невозможно или нежелательно по каким-либо причинам, может быть проведена адекватная антибактериальная терапия для лечения рецидивирующих инфекций мочевых путей.
Некоторые специалисты рекомендуют не лечить небольшие кисты, которые не вызывают дискомфорта или не влияют на половую функцию. В то же время, другие считают, что даже бессимптомные образования могут подвергаться малигнизации, и поэтому требуют лечения. Как бы то ни было, независимо от клинических проявлений, парауретральные кисты должны быть подвержены лечению, которое может включать как консервативные, так и хирургические методы.
Медикаментозное лечение может включать антибактериальную терапию и инстилляцию различных растворов, таких как 5-10% колларгол и йод, для облитерации желез. Однако такие методы требуют многократных сеансов и направлены в основном на облитерацию ходов, а не на полное устранение образования.
При планировании хирургического вмешательства важно учитывать размер, положение и анатомию образования. В 1993 году Leach и др. разработали классификацию для предоперационного планирования, основанную на их опыте лечения 61 пациентки. Эта классификация, известная как L/N/S/C3, включает следующие критерии:
-
L — положение образования (дистальная, средняя или проксимальная часть уретры);
-
N — количество образований (одно или несколько);
-
S — размер в сантиметрах;
-
C3 — конфигурация (C1 — единое, множественное или седловидное), связь с уретрой (C2 — место сообщения с уретрой в дистальной, средней или проксимальной трети), наличие или отсутствие истинного недержания мочи (C3).
Среди хирургических методов существуют различные подходы, от малоинвазивных до радикальных. Например, A.М. Мажбиц и А.Г. Глухарев применяли электрокоагуляцию, где под местной анестезией использовался электрод для прижигания тканей. Однако этот метод может потребовать несколько сеансов и может быть менее эффективен. Lewis и коллеги достигли 88% успешных исходов с использованием электрокоагуляции.
Мирахмедов предложил консервативный метод, заключающийся в прижигании внутренней поверхности кисты 50% раствором азотнокислого серебра, что приводит к образованию некротического струпа, который затем отторгается. Parmenter предлагал трансвагинальное рассечение и дренирование кисты, при этом отмечалось хорошее заживление без формирования свищей.
Ellik предложил метод, включающий дренирование, промывание перекисью водорода и кюретаж, после чего полость заполнялась резорбируемой марлей. Hirschhorn использовал инъекции силиконовых и резиновых смесей для расширения кистозной полости.
Edwards и Parks описали метод, при котором дно уретры надрезалось для удаления пораженной ткани, что рекомендовано только для дистально расположенных кист из-за риска повреждения сфинктера. Tancer предложил частичное удаление кисты через вертикальный разрез на передней стенке влагалища, что может предотвратить обширные повреждения и улучшить результаты.
Методы, такие как трансвагинальная марсупиализация, описанные Spence и Duckett, а затем Lichtman и Robertson, заключаются в задней меатотомии для расширения устьев протоков, но они могут быть опасны при неправильной локализации или наличии инфекции.
Многие эксперты, включая Д.В. Кан и В.Н. Степанов, считают, что наиболее эффективным методом лечения является полное удаление кисты. Консервативные методы, такие как смазывание и прижигание, считаются неэффективными, так как они могут привести к образованию рубцов и нарушению уродинамики.
Метод полного удаления кисты, как предложил Lapides, включает иссечение образования до его основания и может использоваться при всех локализациях кистозного процесса. Также применялись трансуретральные методы, такие как резекция под контролем эндоскопа, что позволило избежать осложнений, таких как рецидивы.
Все вышеописанные методы имеют свои недостатки и могут приводить к осложнениям, таким как рецидивы, свищи, стриктуры уретры, недержание мочи и другие проблемы. По данным Lee, послеоперационные осложнения встречаются в 17% случаев, и среди них нередки деструкция уретры и уретро-влагалищные свищи.
Таким образом, несмотря на существование множества методов диагностики и лечения парауретральных кист, остаются нерешенными вопросы патогенеза, дифференциальной диагностики и оптимальных методов хирургического вмешательства. Важно также обратить внимание на профилактику и анализ послеоперационных осложнений. В русскоязычной литературе работы по этой теме в основном датируются серединой прошлого века, тогда как англоязычные источники продолжают активно публиковать новые исследования по диагностике и лечению этих заболеваний.
Раздел: АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПАРАУРЕТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ
Женский мочеиспускательный канал имеет длину 3-4 см и диаметр 7-8 мм, и практически на всей своей протяженности плотно прилегает к передней стенке влагалища. В проксимальной части уретры существует пространство, заполненное рыхлой соединительной тканью, которое постепенно сокращается, и уретра становится тесно сросшейся со стенкой влагалища. В этой области уретра легко прощупывается при пальпации.
Уретра окружена многочисленными парауретральными железами, которые представляют собой аналог простаты у мужчин. В историческом контексте стоит отметить, что еще в 1672 году Regner de Graaf описал и проиллюстрировал железоподобные структуры вокруг женской уретры, которые он назвал "женской простатой". В 1864 году Morgagni и Guerin подробно описали заболевания вульварных желез и их протоков, которые долгое время носили название Гуэреновских желез. Далее, Morgagni и Astrue провели свои наблюдения в 1875 году. В 1880 году американский гинеколог Skene, совместно с Westbrook, детально описали парауретральные протоки и железы, которые с тех пор стали известны как железы Скене. Skene акцентировал внимание на двух протоках Скене и подчеркнул их важность при инфекциях половых органов. Его работа, основанная на анатомических исследованиях, до сих пор служит основой для многих современных описаний.
Huffman JW в своей работе показал, что существуют многочисленные протоки и пазухи, выстланные эпителием, которые в основном открываются в дистальную треть женской уретры. Эти протоки формируют сложную сеть трубчатых каналов и желез, окружающих уретру, особенно по задней и боковым стенкам. Количество протоков варьирует от 6 до 31 и обычно сосредоточено в дистальной части уретры. Эти данные подтверждают связь между расположением парауретральных желез и формированием парауретральных кистозных образований.
Терминальные ветви некоторых крупных протоков могут значительно простираться параллельно мочеиспускательному каналу и частично проникать в мочевой пузырь. Однако только немногие парауретральные протоки открываются в проксимальную уретру. В проксимальной уретре также встречаются крипты и лакуны, выстланные тем же эпителием, что и терминальные парауретральные железы. Эти инвагинации могут происходить из того же эмбрионального образования, что и большие структуры, обнаруженные в дистальной уретре.
Секрет, вырабатываемый железами Скене, выполняет защитную функцию для уретры во время полового акта. Предполагается, что активность этих желез во время коитуса сопоставима с функцией желез мужской уретры. Секрет этих желез также обладает антимикробной активностью, что помогает защищать уретру от микробных инвазий.
По наблюдениям многих авторов, железы Скене подвергаются значительным изменениям на разных этапах жизни женщины: во время беременности они гипертрофируются, после родов — инволюционируют, а в климактерическом периоде — атрофируются.