Этиология парауретральных кистозных образований остается спорной, и существует несколько теорий, объясняющих их происхождение и развитие.
В 1890 году в Англии Routh предложил теорию, согласно которой обструкция парауретральных желез может привести к формированию ретенционной кисты. Инфицирование кисты и ее абсцедирование вызывает разрыв стенки кисты и дренирование в уретру. Эпителизация соустья между уретрой и кистой приводит к образованию шейки дивертикула. Исследования подтвердили эту теорию: большинство парауретральных кист локализуются на заднебоковой стенке дистальных двух третей уретры.
Схема формирования парауретральной кисты и дивертикула уретры
А – обтурация протока парауретральной железы, приводящая к нарушению оттока секрета железы.
В – формирование ретенционной кисты на месте железы.
С – инфицирование и абсцедирование кисты, что приводит к формированию разрыва стенки кисты и дренированию ее в просвет уретры.
D – формирование дивертикула уретры.
Другая теория предполагает, что травма мочеиспускательного канала с обструкцией протоков парауретральных желез может вызывать кисты. Это может произойти во время родов, хирургических вмешательств или воспалительных процессов урогенитальной сферы. Однако, этот механизм сложно подтвердить, так как кисты также встречаются у нерожавших женщин и без медицинских вмешательств в анамнезе.
Также сообщалось о случаях парауретральных кист у женщин после субуретральной петлевой пластики. Некоторые кисты могут быть врожденными, о чем свидетельствуют их обнаружения у новорожденных.
Большинство авторов считают, что основной механизм развития парауретральных кистозных образований связан с обструкцией и инфекцией парауретральных желез. Это приводит к увеличению желез и развитию воспаления, формируя ретенционную кисту.
Гонорейная инфекция также может быть значимым фактором. Бактериурия часто встречается у пациенток с парауретральными кистами, что обусловлено бактериальным ростом в застойной моче кисты и рефлюксом инфицированной мочи в уретру и мочевой пузырь.
Из-за хронического воспаления слизистая оболочка парауретральных кист может изменяться, вызывая гиперпластические и неопластические изменения. В редких случаях, внутри парауретральных кист развивается карцинома, чаще у афроамериканских женщин.
Парауретральные кисты чаще встречаются у женщин в возрасте от 20 до 60 лет. Хотя частота их возникновения может быть занижена из-за пропущенных или неправильно диагностированных случаев, данные показывают, что парауретральные образования выявляются у 1-6% взрослых женщин.
Таким образом, парауретральные кисты и дивертикулы представляют собой значимую и часто недооцененную проблему, требующую внимательного подхода к диагностике и лечению.
Этиология парауретральных кистозных образований до сих пор вызывает споры. Существует несколько теорий о причинах и механизмах их возникновения.
В 1890 году в Англии Routh выдвинул теорию, согласно которой обструкция одной или нескольких парауретральных желез может привести к образованию ретенционной кисты. Если киста инфицируется и превращается в абсцесс, ее стенка может разорваться, и содержимое дренируется в уретру, что приводит к образованию шейки дивертикула.
Ряд исследований поддержали эту теорию. Анатомическое расположение большинства парауретральных кистозных образований совпадает с расположением парауретральных желез. Преимущественно они локализуются по заднебоковой стенке дистальных двух третей уретры. У 85% женщин дивертикулы выявлялись в дистальных двух третях уретры, у 60% - в средней и дистальной трети, а в 15% они были множественными. В 4% случаев местоположение было неизвестно. У некоторых женщин парауретральные железы могут быть расширены даже без симптомов.
Существует и другая теория, объясняющая возникновение кист травмой уретры, что приводит к обструкции выводных протоков парауретральных желез. Это может произойти во время родов, вследствие хирургических вмешательств, воспалительных процессов урогенитальной сферы, или бужирования уретры. Хотя этот механизм может объяснить только небольшое количество случаев, его сложно подтвердить или опровергнуть. Кисты также встречаются у нерожавших женщин и при отсутствии хирургических вмешательств на уретре.
В последние годы появились данные о развитии парауретральных кист у женщин после субуретральной петлевой пластики. HammadFT в 2007 году и MahdyA et al. в 2008 году сообщили о случаях образования кист после операции TVT, вероятно, вызванных хирургическим повреждением подслизистой ткани.
Некоторые кисты могут быть врожденными, о чем свидетельствует их наличие у новорожденных. Они могут развиваться из структур, не являющихся парауретральными железами, таких как клоакогенные кисты, кисты Гартнерова хода, и остатки Мюллерова протока. В мировой литературе также описаны случаи, связанные с аномальной дополнительной уретрой.
Попытки определить этиологию кист на основе их выстилки дали противоречивые результаты. Некоторые авторы считают, что наличие эпителия указывает на врожденное происхождение, другие полагают, что эпителий может прорастать в старые полости абсцессов. В некоторых случаях выстилка отсутствует из-за некроза, вызванного инфекцией.
Большинство авторов сходятся во мнении, что основной механизм образования парауретральных кист связан с обструкцией и инфекцией парауретральных желез. Воспаленные и увеличенные железы формируют ретенционные кисты, которые могут разорваться и дренироваться в уретру, как это описал Routh в 1890 году.
В 1953 году TeLinde предположил, что гонорейная инфекция в парауретральных железах способствует развитию кист. В исследовании 1975 года у 10 из 31 пациентки была подтверждена гонорея, а у 7 имелись анамнестические данные, указывающие на нее. В.М. Степанов и А.Н. Терпигорьев также отмечали роль гонорейной инфекции в развитии парауретральных кист.
Бактериурия — распространённый симптом у пациенток с парауретральными кистами и/или дивертикулами уретры. Однако в анализах мочи чаще обнаруживается не специфическая флора, а типичные микроорганизмы, вызывающие воспалительные заболевания мочевых путей. Считается, что бактериурия и инфекции нижних мочевых путей возникают из-за бактериального роста в застойной моче внутри кисты или дивертикула, а также рефлюкса инфицированной мочи из кисты в уретру и далее в мочевой пузырь.
Хроническое воспаление приводит к изменениям слизистой оболочки парауретральных кист, которые могут напоминать хронический цистит. Постоянная травматизация слизистой может вызвать гиперпластические и неопластические изменения внутри кисты. Хотя карцинома в парауретральных кистах встречается редко, в мировой литературе есть много публикаций об этих случаях. Такие случаи составляют около 5% всех раковых поражений уретры. По неизвестным причинам рак чаще выявляется у афроамериканских женщин с парауретральными кистами. Из опухолей 60% составляют аденокарциномы, 30% — переходноклеточные карциномы и 10% — плоскоклеточный рак.
Приобретённые кисты могут возникать из скрытого влагалищного аденоза, который также встречается у здоровых женщин. Возможное влияние гормональных изменений также нельзя исключить, поскольку железы Скене гипертрофируются во время беременности и атрофируются в климактерический период.
В последние годы наблюдается рост числа женщин с парауретральными кистами, что может быть связано с улучшением методов диагностики, в то время как ранее такие кисты могли быть пропущены или ошибочно диагностированы как хронический цистит, уретрит или гонорея. Оценить частоту парауретральных кистозных образований сложно из-за большого количества пропущенных или неправильно диагностированных случаев. Многие исследования показывают, что у значительного числа женщин есть парауретральные образования без каких-либо симптомов. Эти образования часто имеют небольшой размер — от 2 до 16 миллиметров в диаметре, и их меньшие формы могут представлять собой увеличенные парауретральные железы.
Согласно данным S. Raz, парауретральные кисты встречаются у 1-6% взрослых женщин. Adams в своем исследовании обнаружил парауретральные образования у 4,7% из 129 женщин без активных жалоб. Andersen отметил наличие парауретральных образований у 3% женщин, проходивших лечение от рака шейки матки. В исследовании Blaivas et al., проведённом с 1994 по 2002 год, парауретральные образования были выявлены у 79 из 2000 пациенток (4%). У 66 пациенток (84%) были обнаружены дивертикулы уретры, из которых 4 (5%) малигнизировались. Также у 6 пациенток (7%) обнаружены кисты влагалища, у 4 (5%) — лейомиомы, у 2 (2,5%) — эктопированное уретероцеле, у 2 — опухоли влагалища, и у 1 — инфицированная гранулема. Средний возраст пациенток составил 41,2 года.
В 2001 году Cross et al. провели УЗИ 140 женщинам без жалоб на мочеполовую систему и обнаружили парауретральные кисты у 2,9% наблюдаемых.
Парауретральные кисты чаще всего поражают женщин в возрасте от 20 до 60 лет. В.Н. Степанов сообщил о 24 пациентках с парауретральными кистами: 11 из них были в возрасте 20-29 лет, 8 — 30-39 лет, и 5 — 40-49 лет. По данным Ginsburg, наиболее частое проявление заболевания наблюдается в 4-м десятилетии жизни: 75% больных были в возрасте 30-40 лет, средний возраст составил 37,5 лет. Самая молодая пациентка была 16 лет, а самая старшая — 73 года.
Johnson и Tancer считают, что этому заболеванию подвержены женщины всех возрастов, в то время как Adolphs и другие указывают на преобладание случаев у пациенток в возрасте от 20 до 40 лет.
Парауретральные кисты встречаются значительно чаще у женщин, чем у мужчин. Редкие случаи у мужчин обычно связаны с врождёнными пороками развития мочевой системы или хирургической травмой. Также отмечается, что парауретральные кисты развиваются в 3,5-6 раз чаще среди афроамериканцев по сравнению со светлокожими расами.
В мировой литературе имеются единичные упоминания о парауретральных кистах у новорожденных. Вопрос о том, являются ли эти образования врожденной патологией или результатом пороков развития, остаётся открытым.